Therapiekonzepte

Autor:  Prof. Dr. med. U. Creutzig, Redaktion:  Julia Dobke, Zuletzt geändert: 27.04.2015 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e1717

Den Behandlungskonzepten in der Pädiatrischen Onkologie liegt die Kombination einer intensivierten, systemisch wirkenden Polychemotherapie mit einer stetig verbesserten lokalen operativen und/oder strahlentherapeutischen Behandlung zugrunde. Fast alle malignen Tumoren und hämatologischen Systemerkrankungen im Kindes- und Jugendalter sprechen auf eine Behandlung mit Zytostatika an. Aus diesem Grund steht die Chemotherapie, von wenigen Ausnahmen abgesehen, im Mittelpunkt der Behandlung oder sie ist wesentlicher Bestandteil der kombinierten Behandlungsstrategie. Mit der Chemotherapie wird die Vernichtung der in den meisten Fällen bereits zum Zeitpunkt der Diagnose vorhandenen Mikrometastasen angestrebt. Abgesehen von einer Ganzkörperbestrahlung, die als systemisches Therapieverfahren eingesetzt wird, erfolgt durch eine Operation und Radiotherapie die lokale Behandlung des Tumors.

Die Kombination von Chemo- und Radiotherapie kann präoperativ (neoadjuvant) oder postoperativ (adjuvant) eingesetzt werden. Es besteht auch die Möglichkeit, Chemo- und Radiotherapie gleichzeitig (synchron) oder hintereinandergeschaltet (sequentiell) durchzuführen.

Bausteine des Therapieerfolgs

Neoadjuvante Chemotherapie

Die heute verfügbare intensive Kombinationschemotherapie dient nicht nur der Vernichtung von wahrscheinlich bereits bestehenden Mikrometastasen, sondern kann bei initialer Inoperabilität in vielen Fällen zu einer deutlichen Verkleinerung des Primärtumors führen. Durch das Vorschalten einer Chemotherapiephase können primär inoperable oder nur mit schwerer Verstümmelung radikal zu resezierende Tumoren so verkleinert werden, dass eine radikale Operation möglich wird, ohne schwere Folgen in Kauf nehmen zu müssen. Gleichzeitig kann durch die präoperative Chemotherapie in vivo die individuelle Empfindlichkeit eines Tumors auf die Chemotherapie getestet werden. Die Responsekinetik (Größenänderung eines Tumors pro Zeiteinheit) erlaubt es, das Ansprechen des Tumors anhand des klinischen Verlaufs und mit Hilfe diagnostischer Maßnahmen, insbesondere bildgebender Verfahren, zu messen. Da die Kinetik des Ansprechens von prognostischer Bedeutung ist, muss bei inkomplettem Ansprechen die Chemotherapie gegebenenfalls durch eine Radiotherapie zur besseren Tumorkontrolle intensiviert werden

Adjuvante Chemotherapie

Patienten mit gutem Ansprechen auf eine präoperative Chemotherapie und optimaler Operation im Sinne der onkologischen Radikalität bedürfen oft keiner Nachbehandlung. Bei inkomlpletter Tumorresektion oder bei Nachweis von vitalem Tumorgewebe im Rahmen einer Second-Look-Operation wird synchron oder sequentiell zur adjuvanten Chemotherapie bestrahlt. Hierdurch wird der Resttumor devitalisiert, das Metastasenrisiko gesenkt und in manchen Fällen auch eine sekundäre Operabilität bei primär inoperablen Tumoren erreicht.

Chirurgische Therapie

Neben der Chemotherapie und der Strahlentherapie ist die Operation eine der drei großen Säulen, von denen die Krebsbehandlung, insbesondere die Behandlung solider Tumoren bei Kindern und Jugendlichen getragen wird. Die Vorbereitung auf den operativen Eingriff, die Narkose, die Operation an sich und die Zeit nach der Operation erfolgen in einem großen Behandlungszentrum in der Regel in altersgerechter Weise und immer durch enge Zusammenarbeit der beteiligten Fachrichtungen, dem Behandlungsteam. Abhängig vom betroffenen Körperorgan, von der Art des Tumors, seiner Lage, seiner Ausdehnung, dem Zustand des Patienten und dem Behandlungskonzept gibt es in der Tumorchirurgie ein breit gefächertes Spektrum an unterschiedlichen Operationsindikationen und Operationstechniken. Grundsätzlich verfolgt das Fachgebiet der Chirurgie im Rahmen der Krebsbehandlung von Kindern und Jugendlichen folgende Ziele:

• Entlastende Tumorverkleinerung/-entfernung bei akut lebensbedrohlichen Krankheitszeichen
• Biopsie zur Stadieneinteilung für die Festlegung des Behandlungskonzeptes
• Primär radikale Tumorentfernung vor Beginn einer (adjuvanten) Chemo- und/oder Strahlentherapie
• Primär zytoreduktive Operation vor Beginn einer Chemo- und/oder Strahlentherapie
• Verzögerte Operation nach Biopsie und chemotherapeutischer Vorbehandlung
• "Second look"-Operation nach primär zytoreduktiver Operation und chemo- und/oder strahlentherapeutischer Behandlung des Resttumors
• Metastasenchirurgie (hauptsächlich bei Einzelmetastasen)
• Transplantationschirurgie (selten im Rahmen der Tumorchirurgie bei Kindern und Jugendlichen)
• Operationen zur Unterstützung/Ermöglichung der Behandlung oder bei besonderen Komplikationen (zum Beispiel Implantation eines venösen Verweilkatheters für die häufige Verabreichung von Zytostatika, Implantation eines ventrikulo-peritonealen Shuntsystems bei Hydrozephalus)

Strahlentherapie

Synchrone Strahlen- und Chemotherapie: Durch die synchrone Radio-Chemotherapie kann die Effektivität der Tumorbehandlung gesteigert werden, wobei in Abhängigkeit von der Art der Medikamente, der Art der durchgeführten Strahlentherapie sowie der anatomischen Region der Lokalbehandlung in manchen Fällen auch mit einer Erhöhung der Akut- und Spätkomplikationen gerechnet werden muss. Die gleichzeitige Behandlung führt zu einer additiven und synergistischen Wirkung der zytotoxischen Effekte beider Therapieformen. Die Sensibilität der Tumorzellen auf die Bestrahlung wird erhöht, und die Erholung der malignen Zellen von subletalen Strahlenschäden verzögert. Parallel dazu sollen einerseits durch die systemische Chemotherapie bereits vorhandene Mikrometastasen, die nicht im Bestrahlungsfeld liegen, vernichtet werden. Die Strahlentherapie kann andererseits bestimmte Orte erreichen, in die die systemische Chemotherapie nur unzureichend eindringt. Ein Beispiel dafür ist die präventive Schädelbestrahlung bei den Leukämien, denn die Bluthirnschranke verhindert eine ausreichende Penetration der meisten Zytostatika in das ZNS.

Sequentielle Chemo-Strahlentherapie: Bei dieser Behandlungsform wird primär die Chemotherapie eingesetzt und erst im Intervall oder nach Abschluss der Chemotherapie bestrahlt. Ziel dieser Behandlung ist die Vermeidung zu großer System- und Lokaltoxizität. Außerdem kann der Tumor initial verkleinert und dadurch die Effektivität der Bestrahlung verstärkt werden

Antikörpertherapien/Targeted therapies

Bitte informieren Sie sich auf der Webseite des Deutschen Krebsforschungszentrums (dkfz) in Heidelberg: https://www.krebsinformationsdienst.de/behandlung/moderne-krebstherapien.php

Reduktion der Therapietoxizität

Bei optimaler stadienangepasster Therapie kann das Ausmaß aller drei Therapiekomponenten (Chemotherapie, Strahlentherapie, Chirurgie) gesenkt werden. Die modernen standardisierten Therapiestudien/Therapieoptimierungsstudien/Therapieprotokolle in der Pädiatrischen Onkologie haben diese risikoadaptierte patientenangepasste Behandlung zum Ziel. Insgesamt werden mit den multidisziplinären Therapiekonzepten höhere Überlebensraten bei gleichzeitiger Senkung der Akut- und Spättoxizität angestrebt und zum Teil bereits erreicht.