Глиомы высокой степени злокачественности(основная информация)

Autor:  Maria Yiallouros, Freigabe:  Prof. Dr. med. Christof Kramm https://kinderkrebsinfo.de/doi/e289769

Что такое глиомы высокой степени злокачественности?

Опухоли, которые специалисты называют глиомы‎ высокой степени злокачественности - это опухоли [опухоль‎‎] центральной нервной системы (ЦНС‎‎). Они относятся к сόлидным опухолям [солидная опухоль‎‎] и появляются из-за мутации клеток [клетка‎] головного мозга [головной мозг‎‎] или спинного мозга [спинной мозг‎]. Так как эти опухоли вырастают в центральной нервной системе, то их также называют первичные опухоли ЦНС, то есть это собственные опухоли ЦНС. Это не метастазы‎‎ от других злокачественных опухолей, которые выросли в других органах.

Глиомы высокой степени злокачественности крайне редко появляются у детей и подростков. Но они имеют особо высокую степень злокачественности, так как разрастаются очень быстро и агрессивно, начиная разрушать здоровые ткани головного мозга. Клетки этих опухолей могут перемещаться в головном мозге на расстояние в несколько сантиметров. И в результате начинают вырастать новые опухоли. Если глиому высокой степени злокачественности не лечить, то смерть наступает в считанные месяцы. Лечить эти опухоли часто сложно, так как они вырастают стремительно и дают инфильтраты (т.е. прорастают в другие структуры).

Как часто у детей встречаются глиомы высокой степени злокачественности?

Из всех опухолей мозга [опухоли ЦНС‎‎] у детей и подростков глиомы высокой степени злокачественности составляют примерно от 15 % до 20%. Этот вид рака может появиться в любом возрасте, но дети младше трёх лет заболевают крайне редко. В Германии ежегодно регистрируется около 70 новых случаев глиом высокой степени злокачественности у детей и подростков в возрасте до 18 лет. Другими словами из 1.000.000 детей заболевают примерно от 5 до 10 человек. Мальчики болеют немного чаще, чем девочки.

Какие бывают формы у глиом высокой степени злокачественности?

В зависимости от того, где именно выросла опухоль, из каких клеток, а также какая у неё степень злокачественности, специалисты разделяют высокозлокачественные глиомы на разные формы.

Глиомы ствола головного мозга

Высокозлокачественные глиомы ствола головного мозга [ствол головного мозга‎‎] специалисты называют „типичные диффузные внутренние глиомы моста головного мозга". По гистологическим и молекулярно-генетическим [молекулярно-генетический‎‎] характеристикам их диагностируют как "диффузная глиома средней линии, с мутацией HR K27M, IV степени злокачественности по классификации ВОЗ для опухолей ЦНС", если они вырастают в области ствола мозга. Это почти треть из всех видов глиом высокой степени злокачественности. Из-за того, что они появляются именно в области моста головного мозга, у болезни особенно плохой прогноз‎‎.

Мост - это такая зона в области ствола головного мозга, через которую проходят все важные нервные соединения от мозга к конечностям и от конечностей к мозгу. Даже из-за самой маленькой опухоли в этом месте состояние больного ребёнка ухудшается очень быстро и может моментально привести к параличу.

Уточнение по типичным диффузным внутренним глиомам моста (у специалистов принято англ. сокращение DIPG - diffuse intrinsic pons glioma): диагноз диффузных внутренних глиом моста головного мозга ставят обычно по снимкам (т.е. после диагностической визуализации). Когда делают гистологический и молекулярно-генетический анализ, специалисты часто выставляют диагноз "диффузная глиома срединной линии, с мутацией K27M в гистоне H3 (4-я степень злокачественности по классификации ВОЗ для опухолей ЦНС)". Эти опухоли рассматриваются в классификации Всемирной организации здравоохранения (классификация ВОЗ‎) опухолей центральной нервной системы как отдельный тип опухолей. Несмотря на разные названия, которые зависят от конкретного вида диагностики, речь часто идёт об одном и том же типе опухолей. Однако диффузные глиомы срединной линии с мутацией K27M в гистоне H3 встречаются не только в стволе мозга, но и в других частях головного мозга (см. ниже).

Глиомы в других зонах головного мозга

Примерно две трети всех глиальных опухолей высокой степени злокачественности вырастают в других отделах головного мозга, в основном в коре больших полушарий [большой мозг‎], а также в мозжечке [мозжечок‎], промежуточном мозге [промежуточный мозг‎] или в спинном мозге [спинной мозг‎]. В зависимости от гистологических особенностей и молекулярного [молекулярный‎] профиля эти опухоли можно дополнительно подразделить внутри себя. Эти различия гистологические и молекулярные различия дают представление о происхождении опухоли и какая у неё степень злокачественности. В основном речь идёт о глиомах, которые по актуальной классификации ВОЗ (от 2021 г.) относятся к опухолям высокой степени злокачественности (то есть опухоли III или IV степени злокачественности по классификации ВОЗ для опухолей ЦНС).

Кроме того, существуют глиомы, которые не относятся ни к одной степени злокачественности ВОЗ для опухолей ЦНС. К таким глиальным опухолям относится, например, глиоматоз головного мозга. Для такого типа опухоли, характерно (как показывает диагностическая визуализация‎) особенно сильная инфильтрация и прорастание в окружающие ткани. И хотя у клеток часто лишь низкая степень злокачественности, эту опухоль всё равно относят к глиомам высокой степени злокачественности из-за особенностей её роста.

Полезно знать: у разных форм глиом высокой степени злокачественности есть отличия в том, как часто они встречаются, как они растут, как может протекать болезнь, и насколько высоки шансы на вылечиться от опухоли (прогноз болезни). Эти отличия учитывают, когда составляют план лечения (см. раздел «Как составляют план лечения?»)

Почему дети заболевают глиомами высокой степени злокачественности?

Болезнь начинается из-за мутации вспомогательных клеток нервной ткани [глиальные клетки‎‎]. Никто точно не знает, почему эти клетки мутируют. Известно, что если у ребёнка есть врождённая болезнь, которая возникает из-за изменений в генном материале (ДНК) (например, синдром Ли-Фраумени‎‎ или синдром Тюрко‎), то у них повышается риск заболеть глиомой высокой степени злокачественности. Из-за предрасположенности к появлению опухолей такие наследственные заболевания называют наследственные опухолевые синдромы‎.

Кроме того специалисты выяснили, что в клетках глиомы есть изменения в определённых ген‎‎ах или хромосомах [хромосомы‎‎]. Из-за этих поломок в генах может ломаться дальнейшее развитие клеток и межклеточная коммуникация. В результате здоровая клетка превращается в клетку глиомы (мутирует). Как правило, такие генетические изменения, которые специалисты находят в ткани опухоли, не передаются по наследству. С большой степенью вероятности эти изменения происходят на очень ранних стадиях развития.

Также риск заболеть раком мозга в будущем повышается, когда ребёнок ранее лечился от острого лейкоз‎‎а или от рака глаза (например, ретинобластома‎) и ему облучали головной мозг. Химиотерапия, хотя и реже, также может спровоцировать появление глиомы высокой степени злокачественности. Однако, отметим, что у большинства заболевших неизвестны причины, которые привели к появлению болезни.

Какие бывают симптомы болезни?

Так как опухоль растёт быстро, то обычно у детей и подростков с глиомой высокой степени злокачественности симптомы появляются буквально за несколько недель и месяцев. Какие именно симптом‎‎ы могут появиться у ребёнка с этой опухолью, зависит (как и при других видах рака мозга, опухоль головного мозга‎), прежде всего, от возраста ребёнка. А также от того, где именно в центральной нервной системе (ЦНС‎‎) выросла глиома и насколько она успела разойтись по организму. В этом случае у специалистов принято разделять симптомы на общие (врачи говорят о неспецифических симптомах) и на локальные (врачи говорят о специфических симптомах).

Общие симптомы (неспецифические)

Общие симптомы появляются независимо от того, где именно выросла опухоль. Они вообще появляются и при других болезнях, которые не имеют отношения к опухолям ЦНС. Это могут быть, например, головные боли и/или боли в спине, головокружение, потеря аппетита, тошнота и рвота (типичный симптом при раке мозга, когда у человека рвота вообще не зависит от приёма пищи [рвота натощак]; очень часто это происходит по утрам, и когда человек ещё лежит), потеря веса, повышенная утомляемость/усталость, снижение успеваемости, потеря концентрации, изменения в характере и в поведении.

Чаще всего эти симптомы появляются из-за того, что внутри черепа (или в спинномозговом канале) начинает медленно расти давление. Так как сама опухоль сдавливает другие внутренние структуры, и/или из-за неё нарушается свободная циркуляция или отток ликвора [спинномозговая жидкость‎‎]. Из-за нарушения оттока ликвора у ребёнка может появиться водянка головного мозга (гидроцефалия‎‎). Если водянка головного мозга появляется у младенцев грудного и младшего возраста, когда роднички [родничок‎‎] ещё не закрылись, то у них можно увидеть, как сильно выросла голова в объёме (макроцефалия‎).

Специфические симптомы

Специфические (локальные) симптомы говорят о том, в каком конкретном месте центральной нервной системы выросла опухоль и работу каких центров управления она нарушает. Например, если глиома высокой степени злокачественности выросла в мозжечке [мозжечок‎], то она может вызвать нарушения равновесия и походки. Из-за опухоли в большом мозге [большой мозг‎‎] у детей появляются приступы судорог‎‎. Опухоль, которая растёт в области спинного мозга [спинной мозг‎‎], может вызывать различные виды паралича. Другие симптомы, такие, например, как нарушения зрения, сознания и сна, также могут указывать, где именно выросла опухоль.

Полезно знать: если у ребёнка появился один из этих симптомов, или сразу несколько, это не значит, что у него глиома высокой степени злокачественности или другой вид рака мозга. Многие из названных симптомов могут появляться при других болезнях, сравнительно менее коварных, которые не имеют никакого отношения к опухолям мозга. Тем не менее при определённых жалобах (например, если ребёнка постоянно беспокоят головные боли, или у детей младшего возраста объём головы быстро становится непропорционально большим) мы рекомендуем как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы выяснить точную причину этих симптомов. Если врачи действительно находят у ребёнка высокозлокачественную глиому или другой вид рака мозга, то болезнь нужно начинать лечить максимально быстро.

Как ставят диагноз „глиома высокой степени злокачественности“?

Если история болезни ребёнка [анамнез‎‎] и результаты наружного осмотра [наружный осмотр‎‎] дают педиатру подозрение на злокачественную опухоль в центральной нервной системе, то врач направляет его в клинику, которая специализируется на детской и подростковой онкологии (клиника детской онкологии и гематологии). Потому что, если подозревают такую опухоль, то полное обследование проводят специалисты разного профиля. Во-первых, они должны подтвердить диагноз, действительно ли у ребёнка злокачественная опухоль центральной нервной системы [опухоли ЦНС‎‎]. Во-вторых, если диагноз подтверждается, они должны сказать, какой конкретный вид рака мозга у ребёнка и насколько болезнь успела распространиться по организму. Только ответив на эти вопросы, можно оптимально спланировать тактику лечения и давать прогноз‎ болезни.

Какие делают анализы и исследования, чтобы подтвердить диагноз?

Чтобы поставить точный диагноз, есть ли у ребёнка глиома высокой степени злокачественности, ещё раз тщательно изучают историю болезни, проводят наружный осмотр и неврологическое [неврологический‎‎] обследование. Затем специалисты делают снимки [диагностическая визуализация‎‎], МРТ – магнитно-резонансная‎‎ томография, и/или КТ, то есть компьютерная томография‎‎. С помощью этих методов визуализации можно точно сказать, есть ли опухоль в головном мозге, где именно она выросла, какого она размера, где проходят границы опухоли с соседними структурами. Также по ним можно точно увидеть, есть ли у ребёнка водянка головного мозга‎ [гидроцефалия‎‎].

Для детей, у которых подозревают такую опухоль в области зрительного тракта, дополнительно приглашают опытного офтальмолога для детального обследования. В зависимости от вида рака и от конкретной ситуации пациента специалисты проводят дополнительные анализы и исследования. Например, может потребоваться анализ спинномозговой жидкости (люмбальная пункция‎‎‎), чтобы проверить, есть ли раковые клетки в спинномозговом канале, или их там нет.

Для окончательного подтверждения диагноза берут пробу ткани опухоли (биопсия‎‎). Исключение составляют глиомы ствола головного мозга [ствол головного мозга‎‎] и церебральный глиоматоз, которые можно достаточно точно диагностировать по снимкам МРТ и по определённым типичным клиническим симптомам. Биопсия глиомы ствола головного мозга может помочь точнее описать этот вид опухоли и по этой причине специалисты могут порекомендовать её сделать. Но для планирования лечения это не является обязательным условием.

Какие анализы и исследования делают до начала курса лечения?

Перед лечением детям делают ЭКГ (электрокадиограмма‎‎) и ЭхоКГ (эхокардиограмма‎‎), чтобы проверить, как работает сердце. Также делают ЭЭГ (электроэнцефаллограмма‎‎), чтобы проанализировать электрическую активность головного мозга или найти те участки мозга, у которых из-за опухоли возможно появилась повышенная склонность к судорогам [приступы судорог‎‎]. Также могуть быть сделаны дополнительные обследования по проверке слуха (аудиограмма, отоакустическая эмиссия, слуховой тест BERA), обследование глаз, а также другие электрофизиологические исследования, которые проверяют зрение, слух и чувствительность/осязания (у специалистов в этих случаях принят термин "вызванные потенциалы‎").

Разные лабораторные анализы помогают оценить общее состояние ребёнка, а также помогают понять, как работают отдельные органы (например, почки и печень). Или, возможно, есть какие-то нарушения обмена веществ (метаболические нарушения), на которые надо обязательно обратить внимание до начала лечения или во время лечения. Также проверяют, как работают эндокринные железы (гормон‎‎ы), чтобы понимать, чем был вызван возможный сбой их работы. Специалисты оценивают, произошло ли эндокринное нарушение из-за опухоли, или из-за противоракового лечения, и начинают его лечить. По той же причине ещё до начала противоракового лечения ребёнку делают нейропсихологическую диагностику. Если во время лечения происходят какие-то изменения, то специалисты могут лучше оценить ситуацию, имея на руках исходные данные.

Учитывая, что во время лечения, возможно, придётся делать переливание крови‎‎‎‎, у ребёнка обязательно заранее устанавливают группу крови [группа крови‎]. У девочек/девушек в возрасте полового созревания (т.е. начиная с момента первой менструации) до начала лечения врачи обязательно проверяют, есть ли беременность.

Полезно знать: не все из названных нами анализов и исследований надо обязательно делать всем детям. Также бывает, что могут потребоваться другие дополнительные исследования, которые мы здесь не называли. Лучше всего уточнить у лечащего врача или у специалистов, которые ведут Вашего ребёнка, какая именно диагностика запланирована и почему она необходима для Вашей конкретной ситуации.

Как составляют план лечения?

После того, как стал известен точный диагноз, специалисты начинают составлять план лечения. Чтобы составить максимально индивидуальную программу лечения, специально подобранную для конкретного ребёнка (в медицине это называется "риск-адаптированная терапия"), команда лечащих врачей учитывает определённые факторы, которые влияют на прогноз‎‎ болезни (так называемые прогностические факторы или факторы риска). Важные прогностические факторы‎‎ у детей с глиомой высокой степени злокачественности - это конкретный тип опухоли, какого она размера, где именно она выросла и насколько успела распространиться по центральной нервной системе.

Точная информация о конкретном типе опухоли позволяет специалистам понять, как она будет расти, а также помогает оценить степень её злокачественности. Информация о размере глиомы и месте, где именно она выросла, позволяет оценить, насколько опухоль операбельна. Все эти факторы имеют непосредственное влияние на оценку шансов вылечиться от болезни, а также на то, какое лечение будет наиболее оптимальным и эффективным. Кроме этого, специалисты учитывают, как болезнь отвечает на лечение, сколько лет заболевшему ребёнку и какое у него состояние здоровья. Возраст пациента на момент постановки диагноза имеет принципиальное значение для лучевой терапии как одного из этапов лечения, будут ему делать облучение‎, или нет.

При составлении индивидуального плана лечения специалисты учитывают все эти факторы риска, чтобы получить максимально эффективный результат лечения. Каждая ситуация индивидуальна. Поэтому в зависимости от неё специалисты принимают решение, по какому плану они будут лечить ребёнка.

Для детей (возраст старше трёх лет), у которых нашли один из видов глиомы с особенно злокачественной степенью (к ним относятся глиобластома IV степени злокачественности по классификации ВОЗ, диффузная глиома средней линии с мутацией K27M в гистоне H3 IV степени злокачественности по классификации ВОЗ, анапластическая астроцитома III степени злокачественности по классификации ВОЗ, диффузная внутренняя глиома моста и церебральный глиоматоз), предусмотрено интенсивное лечение, которое, как правило, идёт по стандартным исследовательским протоколам (подробнее см. разделы „Как лечат высокозлокачественные глиомы?“ и „По каким протоколам лечат детей?“).

План лечения для детей с глиомами III степени злокачественности, которые встречаются реже (к ним относятся анапластическая олигодендроглиома, анапластическая олигоастроцитома или анапластическая плеоморфная ксантоастроцитома), предусматривает менее интенсивное лечение. Так как у этих видов опухолей относительно более благоприятный прогноз. Детей младше трёх лет лечат по так называемому протоколу для младенцев грудного возраста. Этот протокол не содержит лучевую терапию как один из этапов лечения.

Как лечат глиомы высокой степени злокачественности?

Детей с глиомой высокой степени злокачественности должны лечить только врачи из детских клиник со специализацией по детской онкологии. Именно там работают высококвалифицированные специалисты (врачи, медсёстры) со специализацией по детской онкологии, которые владеют современными программами терапии. В этих больницах врачи разного профиля входят в разные рабочие группы, которые постоянно находятся в тесном контакте. Вместе они составляют планы лечения, обсуждают и ведут своих пациентов. Программы терапии регулярно усовершенствуются. Их цель - вылечить ребёнка в максимально щадящем режиме, то есть с минимальными побочными осложнениями и отдалёнными последствиями.

Тактика лечения детей с глиомой высокой степени злокачественности включает в себя операцию, лучевую терапию (облучение) и курсы химиотерапии. С какими из этих видов лечения будут работать специалисты, зависит в первую очередь от того, где именно выросла опухоль и насколько она разрослась (то есть насколько она операбельна [операбельность‎‎]), а также от того, сколько лет ребёнку и какое у него состояние здоровья.

Методы лечения

Наиболее эффективным является лечение, когда специалисты комбинируют между собой такие методы как операция‎‎, лучевая терапия‎‎ и химиотерапия‎‎. Сначала делают операцию, затем ребёнок одновременно получает химиотерапию и лучевую терапию. Cамое большое значение здесь имеет операция. Как показывает опыт, чем больший объём опухоли удаляет нейрохирург [нейрохирургия‎‎], тем выше у пациента шансы на выживаемость. То есть, чем радикальнее операция, то, как правило, шансы ребёнка вылечиться выше. Современные данные говорят о том, что операция и лучевая терапия помогают продлевать жизнь заболевшего.

Однако не всех детей можно пролечивать операцией или облучением. Например, невозможно оперировать многие типы глиом, которые выросли в стволе головного мозга [ствол головного мозга‎], или невозможно облучать детей младше трёх лет. Также отличается объём опухоли, который можно удалить во время операции и который оправдан с медицинской точки зрения. Те опухоли, которые выросли в центре головного мозга (например, опухоли в промежуточном мозге [промежуточный мозг‎] и в среднем мозге [средний мозг‎‎]), можно удалить лишь частично, или их вообще невозможно удалить из-за высокого риска повредить здоровые мозговые ткани. То есть вместе с опухолью пришлось бы удалять и здоровые ткани, и в результате у ребёнка оставались бы очень тяжёлые повреждения мозга.

Опыт лечения детей по всем предыдущим исследовательским протоколам показал, что дополнительная химиотерапия способна улучшить эффективность лечения. Хотя на сегодняшний день нет такой терапии, которая точно могла бы помешать опухоли снова начать расти за короткое время. Самое важное решение врачи должны принять ещё до начала лечения. А именно, нужно ли вообще начинать лечить рак мозга. И если да, то какую цель может иметь лечение - вылечить пациента (у специалистов это называется куративная терапия), либо облегчить и уменьшить боли (на языке специалистов паллиативная терапия‎‎). И в том, и в другом случае рекомендуется, чтобы ребёнка лечили по исследовательскому протоколу.

Как проходит лечение (стандартная терапия для детей старше 3 лет)?

Ниже мы рассказываем о рекомендациях по стандартной терапии для подростков и детей старше 3 лет с глиомой высокой степени злокачественности (глиомы 3/4 степени злокачественности по классификации ВОЗ для опухолей ЦНС, глиомы моста или церебральный глиоматоз). Рекомендации по лечению детей младше 3 лет отличаются от этой терапии прежде всего тем, что им не делают облучение.

Первый этап в лечении пациентов с глиомой высокой степени злокачественности - максимально радикальное или максимально возможное удаление опухоли. Исключение делается только для глиом ствола головного мозга и для церебрального глиоматоза, потому что эти виды опухолей из-за особенностей их роста являются неоперабельными.

После операции, или, если опухоль неоперабельна, делают лучевую терапию и химиотерапию. Лечение состоит из двух больших этапов: этап индукции (это начало лечения, специалисты также могут говорить об индукционной терапии) и закрепляющая фаза (специалисты говорят о консолидирующей терапии). Внутри каждого этапа лечение состоит из нескольких блоков.

Этап индукции начинается примерно через 2-4 недели после операции, или после выставления диагноза по снимкам. Лечение длится от шести до семи недель. Его цель – максимально уменьшить неоперабельную опухоль (или опухоль, которую невозможно удалить полностью). Либо уничтожить раковые клетки, которые возможно ещё остались в организме после полного удаления опухоли. Основной принцип лечения - одновременно делать облучение и химиотерапию (радиохимиотерапия).

Во время облучения [лучевая терапия‎‎], которое длится от шести до семи недель, дети ежедневно получают дозу 1,8 грей на регион опухоли. Суммарная доза облучения зависит от возраста ребёнка и от места, в котором выросла опухоль. Дети до шести лет получают общую дозу 54 Гр, общая доза у детей старше шести лет составляет 59,4 Гр. У детей с глиомой в области ствола головного мозга (диффузные внутренние глиомы моста) суммарная доза составляет 54 Гр. Лучевую терапию делают 5 дней в неделю. В выходные дни, как правило, её не делают.

А химиотерапия‎ состоит только из одного препарата - темозоломид (Temodal®), который с первого и до последнего дня облучения дети принимают каждый вечер в виде капсулы. Препарат принимают также в выходные дни и в те дни недели, когда лучевая терапия не проводится. После облучения и параллельной к нему химиотерапии делают перерыв в четыре недели. Это время для регенерации (восстановления) организма.

Закрепляющая фаза лечения или консолидирующая терапия начинается примерно через четыре недели после окончания индукционного этапа, то есть после перерыва. Этот этап лечения состоит только из химиотерапии [химиотерапия‎] и продолжается около года. Его цель - закрепить результаты лечения, которые удалось достичь на этапе индукции, или даже их улучшить.

Дети снова получают темозоломид. Сначала дозировка этого препарата в два раза выше, чем во время этапа индукции, когда ребёнок одновременно получал лучевую терапию и химиотерапию. Если ребёнок хорошо переносит препарат, то эту дозировку можно ещё повысить. Пять дней подряд дети получают этот вид лечения, затем делают перерыв на восстановление в 23 дня. Это значит, что лечение темозоломидом повторяется через каждые 28 дней (т.е. один раз в четыре недели). В целом дети должны получить 12 таких курсов лечения. Эффективность лечения специалисты регулярно проверяют контрольными снимками МРТ (магнитно-резонансная‎‎ томография).

У некоторых детей после окончания этой терапии, а иногда уже и после этапа индукции, опухоль становится операбельной и её можно полностью удалить. Если опухоль продолжает расти, несмотря на все виды лечения, которые получает ребёнок, то стандартная терапия больше не даёт результата. Тогда в зависимости от индивидуальной ситуации с болезнью детей могут начать лечить по современным рекомендациям для противорецидив‎ного лечения.

По каким протоколам лечат детей?

В Германии детей и подростков с глиомой высокой степени злокачественности лечат по стандартизированным протоколам. Их цель - повышать результаты лечения и шансы заболевших детей вылечиться от болезни. Немецкие исследовательские протоколы, или исследования оптимизации терапии‎‎, это клинические исследования. Они строго контролируются. Их цель – лечить заболевших детей по самым современным разработкам. Одновременно эти исследования дают возможность улучшать подходы к лечению и за счёт этого добиваться прогресса в лечении.

Дети, которые не лечатся по действующему исследовательскому протоколу (например, если на момент болезни старый протокол закрылся, а новый пока не открылся; или если заболевший не подходит под критерии, которые являются обязательными для приёма в действующий протокол), проходят через лечебные регистры. Лечебные регистры создаются и работают для того, чтобы консультировать всех больных с современных научных позиций. Также, чтобы обеспечить высокое качество лечения научно-исследовательская группа, как правило, разрабатывает подробные терапевтические рекомендации. И когда к ним обращаются лечащие врачи, они их консультируют при выборе оптимальной терапии для каждого конкретного ребёнка.

Сейчас в Германии работают (включая международных участников) следующие лечебные регистры или разработаны следующие терапевтические рекомендации по лечению пациентов с глиомами высокой степени злокачественности, диффузной внутренней глиомы моста и церебрального глиоматоза у детей и подростков:

• Лечебный регистр iHIT-HGG: с начала 2023 года начал работу международный лечебный регистр научно-исследовательской группы HIT-HGG для пациентов с глиомами высокой степени злокачественности. В него берут всех детей, подростков и молодых взрослых (в возрасте до 24 лет), которым недавно поставили диагноз (или незадолго до начала работы регистра), независимо от того, проходят ли они лечение в по исследовательскому протоколу или нет. В работе регистра участвуют детские онкологические лечебные центры, которые входят в ассоциацию GPOH (Общество детских онкологов и гематологов) в Германии, Австрии и Швейцарии. К участию приглашаются и другие онкологические центры. Научно-исследовательская группа лечебного регистра/исследовательского протокола находится в центре детской и подростковой медицины Университетской клиники г. Гёттинген под руководством проф. д-ра мед. наук Кристофа Крамма.
• Терапевтические рекомендации по программе HIT-SKK для малышей и грудных детей: дети, которым на момент постановки диагноза не исполнилось 3 года (это случается крайне редко), в настоящее время проходят так называемую химиотерапию по протоколу HIT-SKK (в аббревиатуре SKK буква S – это сокращение для грудных детей, а буквы KK малышам; химиотерапия без лучевой терапии). Пациенты, которых зарегистрировали в лечебный регистр, также, как правило, получают лечение по рекомендациям протокола HIT-SKK. За ведение лечения отвечает научное руководство протокола HIT-HGG в Гёттингене.
• Исследовательский протокол HIT-HGG-REZ-Immunovac: начиная с февраля 2018 г. пациенты с рецидивом высокозлокачественной глиомы могут лечиться по клиническому исследовательскому протоколу HIT-HGG-REZ-Immunovac. В протоколе исследуется, насколько вакцина Иммуновак может увеличить шансы на выживаемость пациентов после повторной операции. Этот протокол открыт в настоящее время только в одном центре в Германии (университетская клиника г. Вюрцбург), руководитель - профессор, д-ор медицины Маттиас Эйрих.

В эти исследовательские протоколы набор пациентов недавно завершён. Сейчас идёт этап анализа результато:

• Исследовательский протокол HIT-HGG 2013: с июля 2018 года по конец ноября 2023 года в исследовательский протокол HIT-HGG 2013 брали детей и подростков в возрасте от 3 до 17 лет, которым впервые поставили диагноз глиома высокой степени злокачественности, диффузная внутренняя глиома моста или церебральный глиоматоз. В исследовательском протоколе работали многочисленные детские клиники и лечебные центры по всей Германии, а также в Австрии, Бельгии и Швейцарии. Научно-исследовательский центр протокола находится в центре детской и подростковой медицины Университетской клиники Гёттингена (руководительем является проф. д-р мед. наук Кристоф Крамм). Обращаем внимание: этап контрольных обследований после лечения по протоколу завершился в середине 2025 года. В настоящее время проводится анализ результатов исследования. Информацию, как проходит лечение по протоколу HIT-HGG 2013, можно прочитать в нашем подробном тексте на немецком языке здесь.
• Исследовательский протокол HIT-HGG REZ Immunovac: с февраля 2018 года по конец июля 2024 года пациенты с рецидивом глиомы высокой стьепени злокачественности имели возможность лечиться по исследовательскому протоколу HIT-HGG REZ Immunovac. В этом протоколе исследовали, может ли применение вакцины после повторной операции улучшить выживаемость пациентов (иммунотерапия). Исследовательский протокол работал только в одном центре в Германии (Университетская детская клиника г. Вюрцбург) под руководством проф. д-ра мед. наук Матиаса Эйриха (Университетская клиника Вюрцбурга). Обращаем внимание: этап контрольных обследований после лечения по протоколу завершился. В настоящее время проводится анализ результатов исследования. Дополнительную информацию об имуннотерапии, которую делали в этом протоколе, можно прочитать в нашем подробном тексте на немецком языке здесь.

Как лечат по исследовательскому протоколу HIT-HGG 2013?

Предвариетльная информация: с конца ноября 2023 года набор пациентов в этьот исследовательский протокол завершён!

Лечение по исследовательском протоколу HIT-HGG 2013 основано на стандартах, когда сначала делают операцию (если это возможно), а потом пациент получает комбинированное лечение из лучевой терапии и химиотерапии (с препаратом темозоломид). Эффективность такого подхода для детей и подростков впервые проверили в исследовательском протоколе HIT-HGG 2007. Данные на сегодняшний день говорят о том, что результаты такого лечения настолько же эффективны, как и результаты лечения, когда в курсах химиотерапии использовалось несколько препаратов. Но благодаря использованию всего одного препарата в новом протоколе у детей меньше осложнений и отдалённых последствий, вызванных самим лечением.

Так как результаты лечения пациентов с глиомой высокой степени злокачественности (включая диффузные внутренние глиомы моста и церебральный глиоматоз) оставались неудовлетворительными, новый исследовательский протокол предложил в начале проверить два новых препарата дополнительно к стандартной терапии. Эффективность новых препаратов должна была проверяться в двух новых терапевтических ветвях и таким образом их можно было бы также сравнить между собой. В одной терапевтической ветви с момента запуска нового исследовательского протокола использовали вальпроевую кислоту, которой лечат эпилепсию [эпилепсия‎‎]. В другой терапевтической ветви использовали хлорохин, препарат против малярии. У обоих препаратов (они много десятилетий использовались в медицине для лечения других болезней) недавно обнаружили противоопухолевый эффект. Распределение пациентов в каждую терапевтическую ветвь происходило на основе принципа случайности (в медицине это называется рандомизация‎‎). К сожалению, в 2019 г. закрыли продажу хлорохина. Поэтому терапевтическую ветвь с этим препаратом пришлось тоже закрыть. Исследовательский протокол продолжает свою работу только с одним препаратом - вальпроиевая кислота. Поэтому рандомизация пациентов больше не нужна и не делается.

Исследовательский протокол должен выяснить, может ли дополнительный препарат в значительной степени усилить эффективность лучевой терапии и химиотерапии, чтобы общая статистика выживаемости стала лучше.

Лечение вальпроиевой кислотой даётся в виде таблеток или в виде суспензии и начинается максимально рано. Это значит, что препарат начинают давать, как только поставлен диагноз (гистологический анализ после операции, или, если операция невозможна, по снимкам). Вальпроиевую кислоту принимают ежедневно, без перерыва, на протяжении всего времени лечения, минимум 58 недель (или дольше).

Примерно через две недели после операции (или к моменту времени, который специалисты считают как "нулевая неделя") дополнительно начинается стандартная терапия. То есть в течение шести-семи недель лучевая терапия и ежедневный приём химиопрепарата темозоломид (этап индукции в лечении), а после него - лечение темозоломидом примерно год (консолидирующая терапия). Информацию о стандартной терапии можно прочитать в разделе "Как проходит лечение (стандартная терапия для детей старше 3 лет)".

Какие шансы вылечиться от глиомы высокоё степени злокачественности?

У детей и подростков с глиомой [глиомы‎‎] высокой степени злокачественности прогноз‎‎ болезни в целом остаётся неблагоприятным даже несмотря на прогресс в программах диагностики и лечения этого вида рака. Статистика вероятности выживаемости пациентов (цифры 5-летней выживаемости) составляет примерно от 10 до 19 %. Хотя здесь надо отметить, что цифры выживаемости пациентов напрямую зависят от того, где именно выросла опухоль и каков был объём хирургической операции. Если у ребёнка опухоль была удалена полностью, то вылечивается около 50 % заболевших. У детей, у которых противораковое лечение вообще было невозможно, эта цифра - 0%. У младенцев грудного возраста и у детей младшего возраста прогноз болезни значительно лучше.

В целом остаётся высокой вероятность того, что даже после первого успешного лечения болезнь может вернуться (т.е. может наступить рецидив). Прогноз у таких детей более неблагоприятен, чем у тех, кто впервые заболел высокозлокачественной глиомой. Специалисты могут подумать над какими-то другими подходами к повторному лечению. Но насколько терапия может быть интенсивной, они взвешивают очень осторожно, потому что шансы вылечиться от опухоли очень низкие. Поэтому обеспечить по-возможности хорошее качество жизни ребёнку становится для детей с рецидивом ещё более важным, чем в первом лечении. Современные и будущие исследовательские протоколы или исследования оптимизации терапии‎‎‎ стремятся добиться более высоких результатов лечения и улучшить прогноз болезни для пациентов с глиомой высокой степени злокачественности и диффузной внутренней глиомой моста.

Необходимое замечание: когда мы в тексте называем цифры по выживаемости детей, то мы приводим только статистику. Данные из статистики точно и достоверно описывают в цифрах всех детей и подростков с этим видом рака мозга. Но никакая статистика не может предсказать, выздоровеет конкретный ребёнок, или нет.

Когда мы используем термин "выздоровление", его надо понимать в контексте противоракового лечения, а именно "опухоли", т.е. "рака", больше нет. Даже когда современные методы лечения помогают справиться с раком у части пациентов, у них чаще всего остаются осложнения и отдалённые последствия после лечения. Поэтому детям и подросткам после лечения нужны длительное наблюдение специалистов и, как правило, интенсивная реабилитация‎‎.