Пинеобластома (основная информация)

автор:  Maria Yiallouros, редактор:  Dr. Natalie Kharina-Welke, Разрешение к печати:  Dr. med. Martin Mynarek, Переводчик:  Dr. Natalie Kharina-Welke, Последнее изменение: 2025/11/12 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e279751

Что такое пинеобластома?

Пинеобластома – это злокачественная опухоль‎ головного мозга [головной мозг‎]. Она вырастает из мутировавших клеток [клетка‎] шишковидной железы (шишковидное тело‎, латинское название glandula pinealis). Это небольшой отдел промежуточного мозга [промежуточный мозг‎]). Так как пинеобластома начинает расти непосредственно в центральной нервной системе [центральная нервная система‎], то её также называют первичной опухолью ЦНС [опухоли ЦНС‎]. Это отличает и пинеобластому, и другие первичные опухоли ЦНС, от метастазов [метастазы‎], которые дали в ЦНС другие формы рака, изначально выросшие в других органах.

Пинеобластомы появляются из совершенно незрелых и недифференцированных [недифференцированный‎] клеток центральной нервной системы (у специалистов их принято называть эмбриональными [эмбриональный‎]). И поэтому они растут очень быстро. Из-за агрессивного роста они относятся к опухолям высокой степени злокачественности.

Пинеобластома также может прорастать из шишковидного тела в другие области головного и спинного мозга [спинной мозг‎]. А метастазы‎ за пределы центральной нервной системы, например, в кости [костный мозг‎], в лёгкие или в лимфатические узлы‎ бывают редко.

Ещё некоторое время назад пинеобластомы и эмбриональные нерабдоидные опухоли ЦНС многие специалисты считали одной группой из-за того, что они встречаются редко, и болезнь протекает похоже, и методы лечения одинаковые. Но сегодня уже доказано, что пинеобластомы серьёзно отличаются от всех других эмбриональных опухолей ЦНС на молекулярном [молекулярный‎] уровне. И поэтому их нужно рассматривать как отдельный вид опухоли.

Как часто у детей встречается пинеобластома?

Пинеобластомы крайне редко встречаются у детей и подростков. В Германии они составляют примерно 1% из всех видов опухолей мозга. Их находят примерно в трёх-четырёх случаях в год. Пинеобластома в основном встречается у детей и молодых взрослых. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет около 18 лет.

Почему дети заболевают пинеобластомой?

Пинеобластома появляется тогда, когда клетки нервной ткани [нервная ткань‎] начинают злокачественно изменяться (то есть мутировать). Пока никто точно не знает, почему вообще начинается этот процесс. Известно, что риск заболеть опухолью мозга повышается, если ребёнку ранее пришлось пройти через облучение‎ головного мозга. Через этот этап нужно пройти, например, в лечении острого лейкоз‎а, или рака глаза (ретинобластома‎).

Кроме того появились новые данные, которые показывают, что в самих раковых клетках встречаются определённые изменения в ген‎ах или хромосомах [хромосомы‎]. В результате таких изменений нарушается развитие клетки и клеточной коммуникации. И это может быть причиной того, что здоровая клетка превращается в раковую. Так как эти виды рака встречаются очень редко, у специалистов есть лишь единичные данные о возможных типичных молекулярно-генетических [молекулярно-генетический‎] изменениях.

Полезно знать: в крайне редких случаях появляение пинеобластомы связано с наследственной ретинобластомой (так называемая трилатеральная ретинобластома, одна из форм рака глаза). В этом случае опухоль появляется из-за генетических [генетический‎] изменений в так называемом гене ретинобластомы. Дополнительную информацию о трилатеральной ретинобластоме можно узнать из нашего текста о ретинобластоме у детей.

Какие бывают симптомы болезни?

Обычно у детей и подростков с с пинеобластомой симптом‎ы болезни появляются очень быстро, так как сама опухоль растёт быстро и бесконтрольно. Также, как и у других видов рака мозга, симптомы болезни зависят прежде всего от возраста ребёнка, а также от того, в каком конкретно отделе ЦНС‎ выросла опухоль головного мозга‎ и насколько она уже успела разойтись по организму. У специалистов принято разделять симптомы на общие (врачи говорят о неспецифических симптомах) и на локальные (врачи говорят о специфических симптомах).

Неспецифические симптомы (общие)

Общие симптомы появляются независимо от того, где именно выросла опухоль. Они вообще появляются и при других болезнях, которые не имеют отношения к опухолям ЦНС. Это могут быть, например, головные боли и/или боли в спине, головокружение, потеря аппетита, тошнота и рвота (типичный симптом при раке мозга, когда у человека рвота вообще не зависит от приёма пищи [рвота натощак]; очень часто это происходит по утрам в положении лёжа), потеря веса, повышенная утомляемость/усталость, снижение успеваемости, потеря концентрации, изменения в характере человека и в его поведении, задержка в развитии.

Чаще всего эти симптомы появляются из-за того, что внутри черепа начинает медленно расти давление. Сдавливание внутренних структур в черепе может давать сама растущая опухоль, и/или из-за опухоли нарушается свободная циркуляция и отток спинномозговой жидкости (ликвор‎). Из-за нарушения оттока ликвора у ребёнка может появиться водянка головного мозга (гидроцефалия‎). Если водянка головного мозга появляется у младенцев грудного и младшего возраста, когда роднички ещё не закрылись, то у них можно увидеть, как сильно выросла в объёме голова (макроцефалия‎).

Специфические симптомы (локальные)

Специфические (локальные) симптомы говорят о том, в каком именно месте центральной нервной системы выросла опухоль или её возможные метастазы, и работу каких центров управления она нарушает. Из-за пинеобластомы, например, может появиться зрительный паралич (парез взора). Эту форму нарушения зрения специалисты называют синдромом Парино. Из-за того, что опухоль шишковидной железы вырастает в определённом месте в промежуточном мозге [промежуточный мозг‎], она сдавливает там центр, и помимо прочего глазные яблоки не могут двигаться наверх. Также, если опухоль растёт в промежуточном мозге или в большом мозге [большой мозг‎], у ребёнка могут начаться проблемы с моторикой (паралич) и/или приступы судорог‎. Также у ребёнка могут нарушиться зрение, сон, привычное поведение, могут появиться перепады настроения и проблемы с регулированием аппетита.

Полезно знать: если у ребёнка появился один из этих симптомов, или сразу несколько, это не значит, что у него пинеобластома или другая форма рака мозга. Многие из названных симптомов могут появляться при других болезнях, сравнительно менее коварных, которые не имеют никакого отношения к опухолям мозга. Тем не менее мы рекомендуем при определённых жалобах как можно быстрее обратиться к врачу (например, если ребёнка постоянно беспокоят головные боли, или у детей младшего возраста объём головы быстро становится непропорционально большим), чтобы выяснить точную причину этих симптомов. Если врачи действительно находят у ребёнка какой-то вид рака мозга, то нужно начинать лечить болезнь максимально быстро.

Как ставят диагноз болезни?

Если история болезни ребёнка (анамнез‎) и результаты наружного осмотра [наружный осмотр‎] дают педиатру подозрение на злокачественную опухоль в центральной нервной системе, то врач направляет его в клинику, которая специализируется на детской и подростковой онкологии (клиника детской онкологии и гематологии). Потому что, если подозревают такую опухоль, то полное обследование проводят специалисты разного профиля. Во-первых, они должны подтвердить диагноз, действительно ли у ребёнка злокачественная опухоль центральной нервной системы [опухоль головного мозга‎]. Во-вторых, если диагноз подтверждается, они должны сказать, какой конкретный тип опухоли у ребёнка и насколько болезнь успела распространиться по организму. Только ответив на эти вопросы, можно оптимально спланировать тактику лечения и давать прогноз‎ болезни.

Какие делают анализы и исследования, чтобы подтвердить диагноз?

Чтобы проверить подозрения, есть ли у ребёнка пинеобластома, ещё раз тщательно изучают историю болезни и проводят наружный осмотр. Чтобы поставить точный диагноз, врачи сначала должны сделать диагностическую визуализацию – магнитно-резонансная‎ томография (МРТ), иногда делают также КТ, то есть компьютерная томография‎. С помощью этих методов можно точно сказать, есть ли опухоль в головном мозге и успела ли она дать метастазы‎ в спинномозговой канал. На снимках можно увидеть, где именно выросла опухоль, какого она размера, где проходят границы опухоли с соседними структурами. Также по ним можно точно увидеть, есть ли у ребёнка водянка головного мозга‎.

Для окончательного подтверждения диагноза нужна часть опухолевой ткани (биопсия‎). Её отправляют на гистологический‎ и молекулярно-генетический‎ анализ. Как правило, во время операции по удалению опухоли берут часть опухоли и именно она отправляется на эту диагностику.

Объём гистологических исследований и, в первую очередь, молекулярно-генетических анализов очень сильно вырос за последние годы. Современные лабораторные методы исследования способны настолько точно описать молекулярно-генетические свойства ткани, что это позволяет сделать диагноз наиболее точным. В зависимости от результатов этой диагностики специалисты также получают информацию о том, как будет протекать болезнь (динамика болезни), например, как опухоль способна расти и насколько быстро. Уже сегодня по результатам молекулярно-генетических исследований врачи принимают решение, по какому плану будут лечить ребёнка.

Диагностика для определения степени распространённости болезни

Если диагноз пинеобластомы подтверждается, то специалисты проводят дополнительные анализы и исследования, чтобы понять, насколько раковые клетки успели разойтись по центральной нервной системе. Например, снимки МРТ всей центральной нервной системы (то есть снимки головного мозга и спинного мозга) показывают (то есть визуализируют) те метастазы‎, которые врачи называют макроскопическими метастазами (то те, которые видны на снимках). Дополнительно специалисты обязательно проводят микроскопическое исследование ликвора (спинномозговая жидкость‎) в спинномозговом канале. Потому что в нём могут быть раковые клетки, которые не видны на снимках МРТ. Чаще всего ликвор берут после операции, когда делают пункцию в области поясницы/поясничного отдела позвоночника (люмбальная пункция‎). Там находится полость, из которой проще всего получить спинномозговую жидкость.

Какие анализы и исследования делают до начала курса лечения?

Перед лечением у детей дополнительно могут делать другие анализы и исследования. Например, делают ЭКГ (электрокардиограмма‎) и ЭхоКГ (эхокардиограмма‎), чтобы проверить, как работает сердце. Также делают разные анализы крови, чтобы проверить общее состояние организма ребёнка, а также оценить, насколько хорошо работают отдельные органы (например, почки и печень), или возможно есть какие-то нарушения обмена веществ. Эти исходные данные затем регулярно сравнивают с результатами, которые получают во время лечения. Если во время лечения происходят какие-то изменения, то специалистам проще правильно оценить ситуацию.

Также проверяют, как работает гормон‎альная железа. Если появятся какие-то нарушения из-за самой опухоли или из-за лечения, их можно тогда правильно оценить. По этой же причине до начала лечения могут проводиться нейропсихологические обследования [см. нейропсихология‎]. Изменения, которые могут произойти во время лечения, можно вовремя увидеть и лучше понимать как раз опираясь на результаты начальной диагностики и регулярные контрольные обследования.

Поскольку может возникнуть необходимость в переливании крови [переливание крови‎], делают анализ на группу крови [группа крови‎]. Для девочек, достигших половой зрелости (т.е. начиная с первой менструации), перед началом лечения делают анализ, чтобы исключить беременность.

Полезно знать: не все обследования необходимы каждому пациенту. С другой стороны, могут быть дополнительные обследования, которые здесь не упомянуты. Спросите своего врача или лечебную команду, какие обследования запланированы для вашего ребенка и почему каждое из них необходимо.

Как составляют план лечения?

После окончательного диагноза составляют план лечения. Чтобы составить максимально индивидуальную программу лечения, специально подобранную для конкретного пациента, и оценить возможные риски рецидива болезни (риск-адаптированная терапия), команда лечащих врачей должна учитывать определённые факторы, которые влияют на прогноз‎ болезни у конкретного ребёнка (так называемые прогностические факторы‎ или факторы риска).

Важными прогностическими факторами является информация, которую получили после выполнения всей диагностики: какой конкретный тип/вид опухоли нашли у ребёнка, где именно находится опухоль, насколько она успела вырасти (размер опухоли) и дать метастазы‎. Кроме того от биологических (молекулярно-биологических) особенностей опухолевой ткани (специалисты могут говорить о молекулярном профиле опухоли) всё больше зависит, какое лечение считается наиболее оптимальным в конкретном случае. Также имеет значение возраст ребёнка и его общее состояние здоровья. От возраста ребёнка в момент постановки диагноза зависит решение врачей, можно ли его отправлять на лучевую терапию, или нет. В план лечения вносятся все эти факторы, чтобы получить мксимально эффективный результат лечения для каждого заболевшего.

Классификация пинеобластомы

Пинеобластома относится к группе так называемых опухолей шишковидной железы. В области шишковидной железы [шишковидное тело‎] могут возникать различные типы опухолей, которые отличаются друг от друга как по внешнему виду под микроскоп‎ом, то есть гистологически [гистологический‎], так и по своим молекулярным [молекулярный‎] особенностям опухолевой ткани. Также может отличаться прогноз‎ болезни для пациентов. Пинеобластому, наиболее распространённую опухоль в области шишковидной железы, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ‎) классифицирует как высокозлокачественную.

По современной классификации Всемирной организации здравоохранения для опухолей центральной нервной системы (классификация ВОЗ‎ 2021 года) опухоли шишковидной железы делят на следуюзие виды:

• Пинеобластома (4 степень злокачественности по классификации ВОЗ опухолей ЦНС)
• Папиллярная опухоль пинеальной области (2 или 3 степень злокачественности по классификации ВОЗ опухолей ЦНС)
• Паренхиматозная опухоль шишковидной железы с промежуточной дифференцировкой (2 или 3 степень злокачественности по классификации ВОЗ опухолей ЦНС)

Папиллярные опухоли пинеальной области и паренхиматозные опухоли пинеальной области с промежуточной дифференцировкой (2 или 3 степень злокачественности по классификации ВОЗ) являются менее злокачественными, чем пинеобластома. Но они встречаются у детей и подростков крайне редко.

Как лечат пинеобластому?

Детей с пинеобластомой должны лечить только врачи из детских клиник со специализацией по детской онкологии. Именно там работают высококвалифицированные специалисты (врачи, медсёстры) со специализацией по детской онкологии, которые владеют современными программами терапии. В этих больницах врачи разного профиля входят в разные рабочие группы, которые постоянно находятся в тесном контакте. Вместе они составляют планы лечения, обсуждают и ведут своих пациентов. Программы терапии регулярно усовершенствуются. Их цель – вылечить ребёнка в максимально щадящем режиме, то есть с минимальными побочными осложнениями и отдалёнными последствиями.

Лечение детей с эмбриональной опухолью мозга или с пинеобластомой состоит из операции, курсов химиотерапии и в зависимости от возраста ребёнка лучевой терапии. Для некоторых пациентов также возможна высокодозная химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией костного мозга.

Пинеобластомой заболевают очень редко. Методы лечения болезни постоянно продолжают совершенствоваться. Представленные ниже варианты лечения основаны на рекомендациях научно-исследовательского центра по клиническим исследовательским протоколам и лечебным регистрам. Но в каждом конкретном случае вариант лечения нужно обсуждать индивидуально. Эта информация не претендует на исчерпывающий характер. Как именно будут лечить конкретного ребёнка, решает лечащий врач при согласии с самим пациентом или его родственниками.

Операция

Первым этапом в лечении детей с пинеобластомой является операция‎. Её целью является полное удаление опухоли без "микроскопически видимых" остатков. Это значит, что после операции остатков опухоли не видно под нейрохирургическим микроскопом. Одновременно нейрохирург стремится, насколько это возможно, не повредить/не задеть здоровые ткани головного мозга. Однако полностью удалить эмбриональную опухоль ЦНС или пинеобластому головного мозга часто невозможно из-за сложной локализации опухоли (то есть того конкретного места, где она выросла).

Когда удаляют опухоль, то у большинства детей восстанавливается отток спинномозговой жидкости (ликвор‎), если он был нарушен. Если у ребёнка была водянка головного мозга‎ (гидроцефалия), тогда ещё до операции по удалению опухоли может потребоваться дополнительная операция, чтобы нормализировать отток ликвора. Некоторым детям устанавливают постоянную дренаж‎ную систему.

Этап нехирургического лечения

Так как пинеобластомы прорастают в соседние ткани (специалисты говорят в этом случае „инфильтративный рост опухоли“), а также они часто расходятся по ликвор‎ным путям (ликворная система) в другие отделы центральной нервной системы, то одного лечения видимой части опухоли недостаточно. Поэтому после операции начинается этап нехирургического лечения. Этот этап состоит из курсов химиотерапии [химиотерапия‎] и иногда лучевой терапии [облучение‎].

В курсах химиотерапии дети получают препараты, которые блокируют рост клеток (цитостатики). Цель этого лечения - остановить рост раковых клеток или уничтожить их. Обычно в одновременно используют сразу несколько цитостатик‎ов, чтобы добиться максаимально возможного противоракового результата. В курсах химиотерапии дают такие препараты, как карбоплатин, этопозид, метотрексат, винкристин, циклофосфамид, ломустин, цисплатин и/или темозоломид.

Лучевую терапию делают с помощью высокоэнергетического электромагнитного [электромагнитный‎] излучения. Оно подаётся снаружи через кожу на тот регион, который нужно облучить. Излучение разрушает ДНК раковых клеток и они начинают погибать. Современные методы облучения, такие как лучевая терапия‎ с модулированной интенсивностью (IMRT), позволяют свести к минимуму повреждение здоровых тканей. Для некоторых пациентов вместо обычной лучевой терапии (с использованием фотон‎ов) может быть также рассмотрена протонная терапия‎ (с использованием протонного излучения). Это позволяет еще больше снизить лучевое повреждение здоровых тканей и поэтому приобретает всё большее значение в лечении опухолей у детей и подростков.

Решение о том, как именно будут лечить ребёнка (какие методы лечения выберут врачи, насколько интенсивными будут курсы химиотерапии/лучевой терапии), зависит от возраста заболевшего, какие именно гистологические и молекулярно-биологические особенности есть у опухоли, есть ли определённые биологические [генетический‎] факторы риска, а также от того, есть ли у ребёнка метастазы‎. Кроме этого учитывают, можно ли было во время операции полностью удалить опухоль (см. также раздел "Как составляют план лечения?").

Ниже мы даём краткое описание возможных вариантов лечения.

Как лечат детей с пинеобластомой

Обычно после максимально возможного удаления опухоли дети старше 4-х лет, у которых пинеобластома не успела дать метастазы, получают лучевую терапию на всю центральную нервную систему (в этом случае врачи используют термин краниоспинальное облучение‎). А затем им дополнительно облучают регион опухоли. После этапа облучения дети получают курсы так называемой поддерживающей химиотерапии. В них используются несколько разных цитостатик‎ов. Если пинеобластома успела дать метастазы, лечение становится более интенсивным. Например, лучевую терапию делают с более высокой дозой облучения, а до её начала ребёнок дополнительно получает курс так называемой индукционной химиотерапии.

У детей младше 4-х лет развитие ткани мозга ещё полностью не завершилось. Поэтому врачи отказываются от лучевой терапии или стремятся перенести её на более поздний срок, чтобы максимально снизить риски серьёзных отдалённых осложнений. Вместо этого этапа лечения дети после операции получают курсы химиотерапии из нескольких препаратов. Некоторым детям, чтобы увеличить их шансы вылечиться от болезни, могут давать курсы высокодозной химиотерапии [высокодозная химиотерапия‎]. И после неё специалисты делают аутологичную трансплантацию костного мозга [аутологичная трансплантация костного мозга‎].

Как лечат детей с другими видами опухолей шишковидной железы?

Для детей и подростков, у которых нашли папиллярную опухоль в пинеальной области или паренхиматозную опухоль в пинеальной области с промежуточной дифференцировкой (см. в разделе "Как составляют план лечения?" часть о классификации опухолей шишковидной железы), нет стандартных методов лечения. Эти типы опухолей бывают крайне редко. Стратегии лечения нужно подбирать индивидуально.

Важно знать: как именно будет проходить лечение у конкретного ребёнка, решает лечащй врач после детального обсуждения с самим заболевшим или же с его родными. Если это необходимо, то научно-исследовательский центр по исследовательским протоколам и лечебным регистрам проконсультирует лечащую клинику в выборе оптимального лечения.

По каким протоколам и регистрам лечат детей?

В Германии детей и подростков с пинеобластомой и рецидивами пинеобластомы обычно лечат по индивидуальному плану и затем наблюдают в рамках исследований, входязих в лечебные регистры.В тех случаях, когда это возможно, совместно с пациентами и/или их родственниками решается вопрос об участии в исследовательском протоколе (исследования по оптимизации терапии) или в исследовании ранней фазы (исследования I/II фазы, которые работают в сотрудничестве с фармацевтической промышленностью). В Германии для поиска подходящего исследования ранней фазы существуют различные рабочие структуры со специализацией по исследованиям на ранних фазах.

В Германии исследования оптимизации терапии‎ - это стандартизированные исследовательские протоколы. Немецкие исследовательские протколы это клинические исследования, они строго контролируются. Их цель – лечить заболевших детей по самым современным разработкам. Одновременно эти исследования дают возможность улучшать подходы к лечению и за счёт этого добиваться прогресса в лечении.

Дети, которые не лечатся по действующему исследовательскому протоколу (например, если на момент болезни старый протокол закрылся, а новый пока не открылся; или если заболевший не подходит под критерии, которые являются обязательными для приёма в действующий протокол), проходят через лечебные регистры. Лечебные регистры создаются и работают для того, чтобы консультировать всех больных с современных научных позиций. Также чтобы обеспечить высокое качество лечения научно-исследовательская группа конкретного протокола, как правило, разрабатывает подробные терапевтические рекомендации. И когда к ним обращаются лечащие врачи, они их консультируют при выборе оптимальной терапии для каждого конкретного ребёнка.

Сейчас в Германии работают по следующим лечебным регистрам:

• Лечебный регистр I-HIT-MED: детей с пинеобластомой могут взять в международный лечебный регистр I-HIT-MED (название регистра является сокращением с английского International HIT-MED Registry, то есть международный регистр HIT-MED). Для того, чтобы ребёнка включили в лечебный регистр I-HIT-MED, не имеет значения, как именно будут его лечить. Оценка эффективности определённого вида лечения не является целью работы регистра. Лечебный регистр работает под руководством исследовательского протокола HIT-MED в Университетской клинике г. Гамбурга (Гамбург-Эппендорф) (руководитель научно-исследовательской группы проф., д-ор мед.н. Штефан Рутковски).

Какие шансы вылечиться от болезни?

В целом прогноз для детей и подростков с пинеобластомой составляет около 60-70%. Однако в каждом конкретном случае прогноз‎ болезни зависит от множества факторов. Прежде всего большое значение имеют стадия болезни и возраст ребёнка. Например, дети и подростки с метастазированной формой болезни обычно имеют менее благоприятные перспективы на выздоровление, чем заболевшие с локализованной формой (то есть опухоль без метастазов). У детей младшего возраста, которые ещё не могут получать лучевую терапию в лечении, прогноз значительно хуже, в то время как у детей старшего возраста с формой болезни без метастазов показатели излечения выше 80 %.

Необходимое замечание: когда мы говорим о показателях выживаемости пациентов с пинеобластомой, это значит, что мы даём только статистику. Статистика точно описывает важные данные по этой форме рака у всех детей. Но никакая статистика не может предсказать, выздоровеет конкретный ребёнок, или нет.

Когда мы говорим, что ребёнок вылечился, это надо понимать как „отсутствие опухоли“. Потому что современные методы лечения хотя и дают такой результат, когда опухоли больше нет, но и сама опухоль может после себя оставить определённые повреждения в организме, и само лечение может привести к определённым последствиям и осложнениям на долгое время. Поэтому дети после лечения ещё долго должны получать медицинскую помощь и, если требуется, интенсивную реабилитацию [реабилитация‎].

Пинеобластома (основная информация) - Pineoblastom (PDF-Datei) (364KB)
30.06.2025