Низкозлокачественные глиомы (краткая информация)

Глиомы низкой степени злокачественности - это вид рака центральной нервной системы (специалисты называют их опухоли ЦНС). В этом тексте Вы получите важную информацию о болезни, о том, как часто она встречается, почему ею заболевают дети, какие бывают симптомы, как составляют план лечения и как лечат детей, какие у них шансы вылечиться от злокачественной опухоли мозга.

автор:  Dipl. Biol. Maria Yiallouros; PD Dr. med. Gesche Tallen, erstellt am 2007/04/20, редактор:  Dr. Natalie Kharina-Welke, Разрешение к печати:  Dr. med. Astrid Gnekow; Prof. Dr. med. Ursula Creutzig, Переводчик:  Dr. Maria Schneider, Последнее изменение:  2022/05/10 DOI: 10.1591/poh.patinfo.ng.kurz.1.20070627

Что такое низкозлокачественные глиомы?

Низкозлокачественные глиомы (они также называются глиомы низкой степени злокачественности) –это опухоли [опухоль] центральной нервной системы (ЦНС). Это солидная опухоль, которая возникает из мутировавших клеток [клетка] головного мозга [головной мозг] или спинного мозга [спинной мозг]. Так как они начинают расти прямо в самой центральной нервной системе, то их также называют первичные опухоли ЦНС. То есть это не метастазы в центральную нервную систему от какой-то другой злокачественной опухоли, которая выросла в другом органе.

Низкозлокачественные глиомы могут появиться в любом месте в центральной нервной системе. Но чаще всего их находят в мозжечке [мозжечок] и в центральных отделах большого мозга [большой мозг].
Обычно низкозлокачественные глиомы растут очень медленно. Так как кости черепа не дают опухоли разрастаться, а болезнь частично может затрагивать жизненно-важные области мозга, то низкозлокачественная глиома может стать смертельной для жизни ребёнка.

Как часто встречаются низкозлокачественные глиомы у детей?

Из всех форм рака головного мозга [опухоли ЦНС] у детей и подростков глиомы низкой степени злокачественности составляют самую большую группу, почти 50%. В Германии этим видом рака ежегодно заболевает около 250 детей и подростков в возрасте до 18 лет (новые случаи). Иными словами по статистике из 100.000 детей ежегодно заболевает два-три ребёнка. Глиомы низкой степени злокачественности встречаются в любом возрасте. У детей средний возраст, когда им ставят этот диагноз, составляет от пяти до семи лет. Некоторые формы глиом низкой степени злокачественности встречаются наиболее часто у детей младшего возраста. Так пик заболеваемости специалисты видят у детей в возрасте между двумя и пятью годами. Мальчики болеют немного чаще, чем девочки (соотношение составляет примерно 1,1-1,3 : 1).

Какие бывают формы низкозлокачественных глиом?

Низкозлокачественные глиомы – это большая группа опухолей разных типов. Различия можно увидеть под микроскопом (т.е. у опухолей разная гистологическая структура ткани), также они отличаются по молекулярно-биологическим [молекулярно-генетический] характеристикам. Кроме того у глиом бывает разная степень злокачественности. Это значит, что они могут расти с разной скоростью и могут вести себя с разной степенью агрессивности. По классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (классификация ВОЗ) низкозлокачественные глиомы относят либо к I, либо ко II степени злокачественности (см. таблицу ниже). О глиомах высокой степени злокачественности ( в классификации ВОЗ это III и IV степени злокачественности) мы рассказываем в отдельном материале.

Глиомы I степени злокачественности (по своим биологическим характристикам) являются доброкачественными опухолями. Как правило, они растут медленно вдоль определённой анатомической структуры и имеют чёткие границы. Опухоль, когда она растёт, может сдавливать ткани, которые её окружают, но она не прорастает через них (т.е. не даёт инфильтратов). В отличие от них у глиом II степени злокачественности есть тенденция неоднородно прорастать в окружающие ткани (в этом случае специалисты говорят о диффузном росте). Они способны быстрее покидать то место, в котором они выросли изначально, и уходить в другие части центральной нервной системы. Переход глиомы в более злокачественную стадию (то есть выше II степени злокачественности), как это мы видим у взрослых, у детей бывает крайне редко.

Классификация ВОЗ глиом низкой степени злокачественности
Гистология опухоли
Степень злокачественности по классификации ВОЗ
Пилоцитарная астроцитома
• пиломиксоидная астрцитома
I
Субэпендимарная (субэпендимальная) гигантоклеточная астроцитома
I
Другие глиальные и нейронально-глиальные опухоли
• ганглиоглиома
• дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль
• десмопластическая астроцитома/ганглиоглиома у детей
• розеткообразующая глионейрональная опухоль
• папиллярная глионейрональная опухоль
• ангиоцентрическая глиома
• диффузная лептоменингиальная глионейрональная опухоль
I
Плеоморфная ксантоастроцитома
II
Диффузные глиомы
• диффузная астроцитома, с мутацией в гене IDH
       - гемистоцитарная астроцитома, с мутацией в гене IDH
• диффузная астроцитома, без мутаций в гене IDH
• диффузная астроцитома (без дополнительных уточнений)
• олигодендроглиома, с мутацией в гене IDH и ко-делецией 1p/19q
• олигодендроглиома (без дополнительных уточнений)
• олигоастроцитома
II

Разные гистологические формы глиом низкой степени злокачественности встречаются с разной частотой. Самыми распространёнными являются пилоцитарные астроцитомы, около 50-70%. Примерно 10% приходится на глионейрональные опухоли (I степень злокачественности), другие 10% приходятся на диффузные астроцитомы (II степень злокачественности).

Почему дети заболевают низкозлокачественной глиомой?

Никто точно не знает, почему дети заболевают низкозлокачественной глиомой. Известно, что ребёнок заболевает, когда глиальная клетка начинает злокачественно изменяться (мутация). С этих повреждений начинается генетическая мутация клетки [клетка]. Но чаще всего остаётся непонятным, почему произошли генетические изменения [генетический], и почему одни дети с такими изменениями заболели, а другие - нет. Исследователи предполагают, что должны совпасть несколько факторов, прежде чем в организме начинает вырастать низкозлокачественная глиома.

Известно, что риск заболеть низкозлокачественной глиомой выше у детей и подростков с некоторыми врождёнными дефектами развития (например, нейрофиброматоз 1 типа (NF 1) или туберозный склероз). Так, например, 20 % детей с нейрофиброматозом 1 типа заболевают низкозлокачественной глиомой. Опухоль вырастает чаще всего в области зрительных путей или в нижнем отделе ствола головного мозга [ствол головного мозга]. У около 15 % детей с туберозным склерозом ещё до достижения взрослого возраста появляется субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (это одна из форм глиом низкой степени злокачественности). Этот вид наследственных болезней специалисты называют наследственные опухолевые синдромы как раз из-за того, что они являются как бы "спусковыми механизмами" для появления разных опухолей.

Кроме этого, риск заболеть одним из видов опухолей мозга повышается, если ранее ребёнку делали облучение‎ головного мозга. Например, когда его лечили от острого лейкоза, или от рака глаз (ретинобластома).

Какие бывают симптомы болезни?

У низкозлокачественных глиом симптомы болезни, как и у других видов рака мозга (опухоль головного мозга‎), зависят прежде всего от возраста ребёнка, а также от того, где именно выросла опухоль в центральной нервной системе ( ЦНС‎), и как она растёт. У специалистов принято разделять симптомы на общие (врачи говорят о неспецифических симптомах) и на локальные (врачи говорят о специфических симптомах).

Неспецифические симптомы (общие)

Общие (неспецифические) симптомы появляются независимо от того, где именно выросла опухоль. Они вообще появляются и при других болезнях, которые не имеют отношения к опухолям ЦНС. Часто таким симптомом бывают, например, головные боли и/или боли в спине, головокружение, потеря аппетита, тошнота и рвота (типичный симптом при раке мозга, когда у человека рвота вообще не зависит от приёма пищи [рвота натощак]; очень часто это происходит по утрам в положении лёжа), потеря веса, повышенная утомляемость/усталость, снижение успеваемости, потеря концентрации, изменения в характере человека и в его поведении, задержка в развитии.

Чаще всего эти симптомы появляются из-за того, что внутри черепа начинает медленно расти давление (или внутри спинномозгового канала). Сдавливать внутренние структуры может сама опухоль. Также опухоль может блокировать свободную циркуляцию и отток спинномозговой жидкости (ликвор‎). Из-за нарушения оттока ликвора у ребёнка может появиться водянка головного мозга (гидроцефалия‎). Если водянка головного мозга появляется у младенцев грудного и младшего возраста, когда роднички [родничок‎] ещё не закрылись, то у них можно увидеть, как сильно выросла в объёме голова (‎макроцефалия‎).

Специфические симптомы (локальные)

Специфические (локальные) симптомы говорят о том, где именно в центральной нервной системе выросла опухоль и работу каких центров управления она нарушает. Так из-за низкозлокачественной глиомы в мозжечке [мозжечок] может появиться нарушение походки и равновесия. Опухоль в большом мозге [большой мозг] может вызывать приступы судорог. Если опухоль выросла в области спинного мозга [спинной мозг], то у ребёнка могут появляться разного рода симптомы паралича. А если у ребёнка появляется нарушение зрения, сознания и сна, то эти симптомы тоже могут указывать, где выросла опухоль, хотя и менее точно, чем другие симптомы.

Полезно знать: симптомы низкозлокачественной глиомы у детей и подростков появляются как-бы исподволь, так как сама опухоль обычно растёт медленно, иногда это происходит несколько лет.

Как ставят диагноз низкозлокачественной глиомы?

Если история болезни ребёнка [анамнез] и результаты наружного осмотра [наружный осмотр] дают педиатру подозрение на злокачественную опухоль в центральной нервной системе (ЦНС), то врач направляет его в клинику, которая специализируется на детской и подростковой онкологии (клиника детской онкологии и гематологии). Потому что, если подозревают такую опухоль, то полное обследование проводят специалисты разного профиля. Во-первых, они должны подтвердить диагноз, действительно ли у ребёнка злокачественная опухоль центральной нервной системы [опухоль головного мозга‎]. Во-вторых, если диагноз подтверждается, они должны сказать, какой конкретный вид опухоли у ребёнка и насколько болезнь успела распространиться по организму. Только ответив на эти вопросы, можно оптимально спланировать тактику лечения и давать прогноз болезни.

Какие делают анализы и исследования, чтобы подтвердить диагноз?

Чтобы поставить точный диагноз, специалисты ещё раз тщательно изучают историю болезни и проводят наружный осмотр и неврологическое [неврологический] обследование. Далее врачам нужно сделать визуализацию болезни по снимкам – магнитно-резонансная томография (МРТ), иногда делают также КТ, то есть компьютерная томография‎. На снимках можно увидеть, где именно выросла опухоль, какого она размера, где проходят границы опухоли с соседними структурами. Для тех детей, у которых подозревают опухоль на зрительном нерве, для обследования также приглашают опытного глазного врача. В зависимости от ситуации специалисты могут назначать дополнительные исследования. Например, могут исследовать спинно-мозговую жидкость [спинномозговая] (люмбальная пункция), чтобы точно знать, есть ли в спинно-мозговом канале опухолевые клетки.

Окончательное подтверждение диагноза: биопсия

Для окончательного подтверждения диагноза нужна часть опухолевой ткани [биопсия]. В зависимости от того, где именно выросла опухоль, специалисты делают либо открытую операцию и во время этой операции берут часть ткани опухоли для анализа. Либо они делают стереотаксическую операцию. На стереотаксическую операцию специалисты идут, например, тогда, когда опухоль находится очень глубоко и к ней невозможно подойти с помощью операции, либо доступ к ней очень тяжёлый. Так как биопсия является одним из основных компонентов в общей стратегии лечения, её должны делать в специализированном центре. Потому что гистологический и молекулярно-генетический анализ проб опухолевой ткани требует владения многими видами специализированных методов и приёмов. Этими умениями должен обладать опытный патоморфолог со специализацией в этой области медицины.

Биопсию не делают только в некоторых единичных случаях. Например, у тех детей (с нейрофиброматозом I типа, или без него), у которых можно однозначно говорить о том, что опухоль находится в гипоталамусе в промежуточном мозге [промежуточный мозг] или на зрительном нерве. Если идти на биопсию в этом случае, то риски слишком высокие. Так как известно, что опухоли в этой анатомической структуре - это, как правило, пилоцитарные астроцитомы I степени злокачественности по классификации ВОЗ - то на междисциплинарном обсуждении детские онкологи принимают решение ставить окончательный диагноз только по снимкам.

Какие анализы и исследования делают до начала курса лечения?

Перед лечением у детей дополнительно могут делать другие анализы и исследования. Это могут быть, например, рентген лёгких, чтобы перед тем, как делать наркоз, проверить работу лёгких. Также делают ЭКГ (электрокардиограмма) и ЭхоКГ (эхокардиограмма), чтобы проверить, как работает сердце. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) помогает проверить электрическую активность головного мозга, а также помогает увидеть те области мозга, у которых из-за опухоли могла появиться склонность к судорожным приступам (приступы судорог). В диагностику до начала лечения могут входить аудиограмма, то есть проверка слуха, и другие электрофизиологические исследования, которые проверяют зрение, слух, тактильную чувствительность (у специалистов принят в этих случаях термин "вызванные потенциалы"). Дополнительно до начала лечения необходимо выяснить, есть ли у ребёнка нейрофиброматоз (специалисты говорят в этом случае о статусе НФ), или туберозный склероз. Потому что в зависимости от того, есть у ребёнка одно из этих забоолеваний, или нет, специалисты выбирают тактику лечения.

Разные анализы крови помогают оценить общее состояние ребёнка, а также помогают понять, как работают отдельные органы (например, почки и печень), или возможно есть какие-то нарушения обмена веществ (метаболические нарушения). Эти исходные данные затем регулярно сравнивают с результатами, которые получают во время лечения. Если во время лечения происходят какие-то изменения, то специалистам проще правильно оценить ситуацию.

Учитывая, что во время лечения, возможно, придётся делать переливание крови‎, у ребёнка обязательно заранее устанавливают группу крови [группа крови‎]. У девочек/девушек в возрасте полового созревания (т.е. начиная с момента первой менструации) до начала лечения врачи обязательно проверяют, есть ли беременность.

Полезно знать: не все из названных нами анализов и исследований надо обязательно делать всем детям. Также бывает, что могут потребоваться другие дополнительные исследования, которые мы здесь не называли. Лучше всего уточнить у лечащего врача или у специалистов, которые ведут Вашего ребёнка, какая именно диагностика запланирована и почему она необходима для Вашей конкретной ситуации.

Как составляют план лечения?

После того, как стал известен точный диагноз, специалисты начинают составлять план лечения. Чтобы составить максимально индивидуальную программу лечения, специально подобранную для конкретного ребёнка, команда лечащих врачей учитывает определённые факторы, которые влияют на прогноз‎ болезни (так называемые прогностические факторы или факторы риска).

Важные прогностические факторы‎ у детей с низкозлокачественной глиомой – это конкретный тип опухоли, где именно она выросла и насколько она успела разойтись по организму. Эту информацию врачи получают по результатам той диагностики, о которой мы говорили выше. Помимо этого имеет значение возраст ребёнка и общее состояние его здоровья, а также есть ли одно из нервно-кожных заболеваний, которые специалисты называют факоматозами (например, нейрофиброматоз I типа, или туберозный склероз). При составлении индивидуального плана лечения специалисты учитывают все эти факторы, чтобы получить максимально эффективный результат лечения.

Как лечат низкозлокачественную глиому?

Детей с низкозлокачественной глиомой должны лечить только врачи из детских клиник со специализацией по детской онкологии. Именно там работают высококвалифицированные специалисты (врачи, медсёстры) со специализацией по детской онкологии, которые владеют современными программами терапии. В этих больницах врачи разного профиля входят в разные рабочие группы, которые постоянно находятся в тесном контакте. Вместе они составляют планы лечения, обсуждают и ведут своих пациентов. Программы терапии регулярно усовершенствуются. Их цель – вылечить ребёнка в максимально щадящем режиме, то есть с минимальными побочными осложнениями и отдалёнными последствиями.

Лечение состоит из операции, её цель - удалить опухоль (нейрохирургия). Потом дети находятся под контролирующим наблюдением. Только некоторым детям нужна химиотерапия или лучевая терапия.

Операция

Основной метод лечения низкозлокачественной глиомы - нейрохирургическое удаление опухоли. Срочность операции зависит прежде всего от того, насколько тяжело протекает болезнь и где именно выросла опухоль. Принципиально специалисты стремятся к тому, чтобы во время операции полностью удалить низкозлокачественную глиому. Как показывает практика, результат операции имеет прямое влияние на дальнейший ход болезни. Это значит, если опухоль смогли удалить полностью, то у этих детей, как правило, более благоприятный прогноз болезни.

Условие для проведения такого вмешательства - предполагаемая польза и эффект от операции должны перевешивать потенциальные риски, которые связаны с её проведением. Этот баланс обязательно обсуждается специалистами на междисциплинарном обсуждении пациентов. Некоторые опухоли невозможно полностью удалить из-за того, что они вырастают в таком труднодоступном месте центральной нервной системы, что операция связана с большими рисками разрушения здоровых тканей во время операции, то есть такой подход несёт в себе большой неврологический ущерб для пациента. Поэтому специалисты уже с самого начала планируют, что часть опухоли останется, и они её не будут удалять. Либо они идут только на биопсию, то есть берут часть опухоли для исследования.

Детям, у которых из-за опухоли был нарушен отток ликвора и поэтому у них появилась водянка головного мозга‎, нужно ещё одно дополнительное оперативное вмешательство, чтобы нормализировать отток лишней спинно-мозговой жидкости. Им ставят разные виды дренажных систем, например, внешний вентрикулярный дренаж, или вентрикулостомия, или вентрикуло-перитонеальный шунт.

Как лечат после операции

Те дети, которым опухоль удалили полностью, проходят после лечения только контрольные осмотры, т.к. только у некоторых пациентов можно видеть новый рост опухоли. Если опухоль было невозможно удалить полностью, то специалисты принимают решение, надо ли оставлять ли поначалу ребёнка только под наблюдением. Или же лучше после операции пойти на нехирургический этап в лечении, то есть нужно сделать химиотерапию [химиотерапия] или лучевую терапию [облучение].

Все специалисты едины в одном. На момент постановки точного диагноза надо начинать с нехирургического этапа лечения только тогда, если у ребёнка есть определённые тяжёлые симптомы (например, диэнцефальный синдром, или быстрая потеря зрения). Потому что часто даже у тех детей после операции, которым опухоль удалили не полностью, опухоль не растёт и у них не появляются тяжёлые симптомы. Поэтому эти дети остаются под контрольным наблюдением точно также, как и те, которым низкозлокачественную глиому удалили полностью. Кроме того, выживаемость детей и подростков остаётся высокой несмотря на то, что специалисты могли удалить опухоль только частично.

Если опухоль продолжает расти, или из-за опухоли появляются тяжёлые симптомы, которые становятся ещё сильнее, специалисты вначале рассматривают возможность повторной операции. То есть насколько она целесообразна и чтобы возможные риски от самой операции были низкие. В качестве альтернативного варианта, если на повторную операцию не идут, возможны другие методы лечения - химиотерапия и в некоторых случаях лучевая терапия. Команда специалистов подберёт оптимальное время для начала нехирургического этапа лечения, взвесив все обстоятельства в ситуации у конкретного ребёнка.

До последнего времени возраст ребёнка имел принципиальное значение, когда надо было принимать решение, какой метод лечения выбирать на нехирургическом этапе - химиотерапия или лучевая терапия. Детям самого младшего возраста назначали химиотерапию, потому что облучение можно делать только с определённого возраста. Теперь известно, что химиотерапия не уменьшает эффективность лучевой терапии на более позднем этапе, если встанет вопрос о проведении облучения. Поэтому все специалисты в мире пришли к единому мнению, что первым методом в лечении на нехирургическом этапе надо выбирать химиотерапию (исключения есть только в крайне редких случаях).

Если опухоль продолжает расти, или после какого-то времени снова начинает расти, то курсы химиотерпии можно повторять. Иногда их делают несколько раз и используют другие препараты. Цель заключается в том, чтобы отложить лучевую терапию на максимально возможный поздний срок. У детей младшего возраста развитие ткани мозга ещё полностью не завершилось. А ткани мозга очень чувствительны к облучению. Поэтому потенциальные риски серьёзных отдалённых последствий очень высоки. Только в тех случаях, когда после одного или нескольких курсов химиотерапии нет никакого эффекта от лечения, то в зависимости от возраста ребёнка специалисты рассматривают возможности для проведения лучевой терапии. Детям младше 1 года, или тем, у кого опухоль дала метастазы, облучение не проводят.

Химиотерапия

В курсах химиотерапии [химиотерапия] дети получают препараты, которые блокируют рост клеток (цитостатики). Цель этого лечения - остановить рост раковых клеток или уничтожить их. В курсах химиотерапии одновременно используют несколько разных цитостатиков, чтобы по-возможности добиться максимальной эффективности. В Европе стандартной комбинацией являются препараты винкристин и карбоплатин. Дополнительно, или в качестве альтернативы (например, если у ребёнка есть непереносимость одного из препаратов, либо болезнь недостаточно отвечает на лечение), специалисты могут применять и другие цитостатики (например, этопозид, циклофосфамид или цисплатин).

По современным лечебным планам для низкозлокачественных глиом курсы химиотерапии делятся на два больших этапа: этап индукции (то есть это самое начало лечения, специалисты также говорят в этом случае об индукционной химиотерапии) и этап консолидации (в этом случае специалисты говорят о поддерживающей химиотерапии). Оба этапа состоят из нескольких блоков химиотерапии. Во время первой фазы лечения (она интенсивная) врачи стремятся уменьшить размер опухоли или, как минимум, задержать её рост. Во время второй фазы лечения (состоит из блоков менее интенсивной химиотерапии) врачи стремятся закрепить результат, которого смогли добиться в начале лечения, или и вовсе пытаются его улучшить.

Лучевая терапия

Лучевую терапию [облучение] делают с помощью высокоэнергетического электромагнитного [электромагнитный‎] излучения. Оно подаётся снаружи через кожу на тот регион, который нужно облучить. Излучение разрушает ДНК раковых клеток и они начинают погибать. Дети с низкозлокачественной глиомой получают суммарную (полную) дозу облучения от 50 до 54 грэй за общее время от 5 до 6 недель. Благодаря современным методам облучения, таким, например, как IMRT (это сокращение от англ. intensity-modulated radiation therapy, то есть лучевая терапия с модулированной интенсивностью), можно минимизировать осложнения после лучевой терапии для здоровых тканей. Некоторые дети вместо обычной лучевой терапии получают протонную терапию (то есть облучение идёт с помощью фотонов). Этот вид лучевой терапии имеет больше преимуществ по сравнению с обычным облучением, поэтому его можно давать совсем маленьким детям.

Особые формы лечения - пациенты с нейрофиброматозом или туберозным склерозом

У детей с нейрофиброматозом 1 типа часто уже есть задержка в умственном развитии из-за самого нейрофиброматоза. Кроме того у детей с нейрофиброматозом есть предрасположенность к появлению разных опухолей. Поэтому чтобы избежать дополнительного разрушающего действия на головной мозг и отдалённых осложнений, детям не делают лучевую терапию. Вместо этого они получают химиотерапию (например, комбинацию из препаратов карбоплатин и винкристин). Опыт показывает, что для детей с нейрофиброматозом наиболее хорошие результаты лечения можно получить после химиотерапии.

У детей с туберозным склеозом [туберозный склероз] и с прогрессирующей субэпендимальной гигантоклеточной астроцитомой (у специалистов принято либо сокращение этого вида опухоли на русском СЭГА, либо на английском SEGA, то есть subependymal giant cell astrocytoma) хорошо зарекомендовало себя лечение препаратом эверолимус. Эверолимус - это так называемый белок-ингибитор киназы (также можно встретить название ингибитор протеинкиназы [протеинкиназа]). У специалистов принято более точное определение, а именно так называемый ингибитор mTOR. Механизм действия эверолимуса заключается в том, что он прерывает рост опухолевых клеток, выключая у них сигналы (сигнальные каскады) ускорения роста. Этот препарат допущен для лечения детей в возрасте от трёх лет и старше.

По каким протоколам и регистрам лечат детей?

В Германии детей и подростков с глиомой низкой степени злокачественности лечат по стандартизированным протоколам. Это программы лечения для всех пациентов, в которых учитываются возраст ребёнка на момент постановки диагноза и наличие, либо отсутствие у ребёнка хронической болезни, такой, как, например, нейрофиброматоз. В этих протоколах разработан единый план лечения для нехирургического этапа (химио- или лучевая терапия). Цель лечения - остановить рост опухоли, а также одновременно уменьшить расстройства и нарушения, которые появляются в будущем (например, снижение зрения, если опухоль выросла на зрительном тракте). Поэтому всех детей лечат по единым планам. Это могут быть либо протоколы, в Германии они называются исследования оптимизации терапии, либо лечебные регистры.

Немецкие протоколы, или исследования оптимизации терапии, - это клинические исследования, они строго контролируются. Их цель – лечить заболевших детей по самым современным разработкам. Одновременно эти исследования дают возможность улучшать подходы к лечению и за счёт этого добиваться прогресса в лечении. Дети, которые не лечатся по действующему исследовательскому протоколу (например, если на момент болезни старый протокол закрылся, а новый пока не открылся; или если заболевший не подходит под критерии, которые являются обязательными для приёма в действующий протокол), проходят через так называемые лечебные регистры. Лечебные регистры создаются и работают для того, чтобы консультировать всех больных с современных научных позиций. Также чтобы обеспечить высокое качество лечения исследовательская группа конкретного протокола, как правило, разрабатывает подробные терапевтические рекомендации. И когда к ним обращаются лечащие врачи, они их консультируют при выборе оптимальной терапии для каждого конкретного ребёнка.

Текущая ситуация в Германии

В настоящее время в Германии нет действующих протоколов по лечению глиомы низкой степени злокачественности у детей и подростков. Последний протокол (SIOP-LGG 2004) закрылся в начале 2012 г. для приёма новых пациентов. Новый протокол пока не открылся, но его запуск планируется

С апреля 2012 г. до конца 2018 г. дети и подростки с низкозлокачественной глиомой проходили через лечебный регистр Register SIOP-LGG 2004. Центральный исследовательский офис находится в Аугсбурге (руководитель - д-ор мед.н. А. Гнеков). Оттуда все клиники получали в это время консультации и рекомендации по лечению. Эти рекомендации основываются на результатах проверенных стандартов по диагностике и лечению из протокола SIOP-LGG 2004 (см. выше). С начала 2019 г. лечебный регистр SIOP-LGG 2004-Register закрыт для приёма новых пациентов. Детей и подростков, которые были зарегистрированы до конца 2018 г. в этом регистре, продолжает курировать исследовательский офис регистра SIOP-LGG в Аугсбурге.

Важная информация: с 01.09.2020 г. центральный исследовательский офис SIOP-LGG больше не консультирует! Всех пациентов, которые до этого проходили через лечебный регистр SIOP-LGG, в случае необходимости, или со всеми остальными вопросами, просят обращаться в центральный исследовательский офис лечебного реистра LOGGIC (см. ниже).

Для пациентов с низкозлокачественной глиомой в настоящее время работает международный лечебный регистр:

  • LOGGIC-Register: лечебный регистр LOGGIC (название LOGGIC образовано по первым буквам Loow Grade Glioma In Children) работает в Европе для всех детей, подростков и молодых возрослых в возрасте до 21 года, которые заболели низкозлокачественной глиомой. Кроме того, в апреле 2019 г. открылась информационная база LOGGIC Core BioClinical Data Bank, которая собирает всю клиническую документацию по молекулярно-биологическим [молекулярно-биологический] характеристикам диагностированных опухолей. Лечебный регистр LOGGIC и информационная база LOGGIC Core должны собрать всесторонние данные по диагностике (т.е. включая и молекулярные данные) низкозлокачественных глиом. Целью этой широкомасштабной работы является более глубокое понимание билогического поведения опухоли. Потому что отталкиваясь от этого понимания, специалисты разрабатывают подходы к терапии в лечении пациентов с этой болезнью. Лечебный регистр LOGGIC под руководством приват-доцента д-ра мед.н. Пабло Хернаиза Дривера находится в Университетской клинике Шарите в Берлине в клинике детской онкологии и гематологии. Информационная база LOGGIC Core Datenbank под руководством проф. д-ра мед.н. О. Витта находится в городе Гейдельберг в детском противоопухолевом Центре им. Хоппа (KiTZ).

Какие шансы вылечиться от глиомы низкой степени злокачественности?

За последние два десятилетия лечение детей и подростков с глиомой низкой степени злокачественности очень сильно изменилось с тех пор, когда ввели протоколы с обязательными стандартами. Также на эффективность лечения повляли современные методы диагностики и новые подходы к проведению операции. У большинства пациентов с диагнозом глиома низкой степени злокачественности [глиомы] очень хорошие шансы вылечиться от болезни. Более 90% заболевших после окончания лечения продолжают долго жить. Правда надо сказать, что у многих из них есть остаток опухоли, которую не удалили полностью, и/или у них есть определённые повреждения, которые дала либо сама опухоль, либо лечение.

Какие есть возможности для лечения, а значит насколько высоки шансы вылечиться от болезни, т.е. прогноз, зависит в первую очередь от того, какой конкретно тип опухоли нашли у ребёнка и где именно опухоль выросла, а также от того, насколько она операбельна [операбельность]. Например, у детей с астроцитомами низкой степени злокачественности, которые вырастают в большом мозге [большой мозг] и мозжечке [мозжечок], после полного удаления опухоли выживаемость составляет практически 100%. Менее благоприятный прогноз у опухолей, которые удалили неполностью, либо у опухолей, которые выросли в других местах головного мозга.

Кроме того разные проблемы и дефициты могут значительно снижать качество жизни ребёнка. Например, неврологический дефицит, а также офтальмологический, интеллектуальное развитие, гормональное расстройство и психосоциальные задержки развития. Поэтому целью будущих протоколов является не только улучшить эффективность лечения, но и разработать такие риск-адаптированные стратегии лечения, которые смогут уменьшить неврологические, офтальмологические и нейропсихологические осложнения и последствия от самой болезни и после её лечения. В будущих протоколах важным компонентом станет документирование всех последствий и эффектов всех видов лечения на качество жизни пациента и его уровень физического здоровья.

Дополнительная информация

Наша информация основывается, в основном, на исследовательской литературе (с её списком можно ознакомиться внизу). Также мы учитывали современные терапевтические рекомендации и планы терапии по лечению глиом низкой степени злокачественности у детей и подростков, которые мы получаем в рамках нашего сотрудничества с центральным исследовательским офисом SIOP-LGG. С более подробной информацией пока можно ознакомиться на нашем портале только на немецком языке. Дополнительные вопросы вы всегда можете задать своему лечащему врачу.

Список литературы:

  1. Kaatsch P, Grabow D, Spix C: German Childhood Cancer Registry - Anual Report 2018 (1980-2017). Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz 2019 [URI: https://www.kinderkrebsregister.de/ dkkr/ ergebnisse/ jahresberichte/ jahresbericht-2018.html] KAA2019
  2. Fleischhack G, Rutkowski S, Pfister SM, Pietsch T, Tippelt S, Warmuth-Metz M, Bison B, van Velthoven-Wurster V, Messing-Jünger M, Kortmann RD, Timmermann B, Slavc I, Witt O, Gnekow A, Hernáiz Driever P, Kramm C, Benesch M, Frühwald MC, Hasselblatt M, Müller HL, Sörensen N, Kordes U, Calaminus G: ZNS-Tumoren. in: Niemeyer C, Eggert A (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer-Verlag GmbH Deutschland, 2. vollständig überarbeitete Auflage 2018, 359 [ISBN: 978-3-662-43685-1] FLE2018
  3. Gnekow AK: Gliome niedrigen Malignitätsgrades im Kindes- und Jugendalter. Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie 2018 [URI: https://www.awmf.org/ uploads/ tx_szleitlinien/ 025-024l_S1_Gliome_niedrigen_Malignitätsgrades_Kindesalter_Jugendalter_2018-11.pdf] GNE2018
  4. Ripperger T, Bielack SS, Borkhardt A, Brecht IB, Burkhardt B, Calaminus G, Debatin KM, Deubzer H, Dirksen U, Eckert C, Eggert A, Erlacher M, Fleischhack G, Frühwald MC, Gnekow A, Goehring G, Graf N, Hanenberg H, Hauer J, Hero B, Hettmer S, von Hoff K, Horstmann M, Hoyer J, Illig T, Kaatsch P, Kappler R, Kerl K, Klingebiel T, Kontny U, Kordes U, Körholz D, Koscielniak E, Kramm CM, Kuhlen M, Kulozik AE, Lamottke B, Leuschner I, Lohmann DR, Meinhardt A, Metzler M, Meyer LH, Moser O, Nathrath M, Niemeyer CM, Nustede R, Pajtler KW, Paret C, Rasche M, Reinhardt D, Rieß O, Russo A, Rutkowski S, Schlegelberger B, Schneider D, Schneppenheim R, Schrappe M, Schroeder C, von Schweinitz D, Simon T, Sparber-Sauer M, Spix C, Stanulla M, Steinemann D, Strahm B, Temming P, Thomay K, von Bueren AO, Vorwerk P, Witt O, Wlodarski M, Wössmann W, Zenker M, Zimmermann S, Pfister SM, Kratz CP: Childhood cancer predisposition syndromes-A concise review and recommendations by the Cancer Predisposition Working Group of the Society for Pediatric Oncology and Hematology. American journal of medical genetics. Part A 2017, 173: 1017 [PMID: 28168833] RIP2017
  5. Gnekow AK, Walker DA, Kandels D, Picton S, Giorgio Perilongo, Grill J, Stokland T, Sandstrom PE, Warmuth-Metz M, Pietsch T, Giangaspero F, Schmidt R, Faldum A, Kilmartin D, De Paoli A, De Salvo GL, of the Low Grade Glioma Consortium and the participating centers: A European randomised controlled trial of the addition of etoposide to standard vincristine and carboplatin induction as part of an 18-month treatment programme for childhood (≤16 years) low grade glioma - A final report. European journal of cancer (Oxford, England : 1990) 2017, 81: 206 [PMID: 28649001] GNE2017
  6. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-Branger D, Cavenee WK, Ohgaki H, Wiestler OD, Kleihues P, Ellison DW: The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta neuropathologica 2016, 131: 803 [PMID: 27157931] LOU2016
  7. Rutkowski S, Trollmann R, Korinthenberg R, Warmuth-Metz M, Weckesser M, Krauss J, Pietsch T: Leitsymptome und Diagnostik der ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter. Gemeinsame Leitlinie der Gesellschaft für Neuropädiatrie und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie 2016 [URI: http://www.awmf.org/ uploads/ tx_szleitlinien/ 025-022l_S1_ZNS-Tumoren_Kinder_Jugendliche_2016-09.pdf] RUT2016
  8. Gnekow AK, Falkenstein F, von Hornstein S, Zwiener I, Berkefeld S, Bison B, Warmuth-Metz M, Driever PH, Soerensen N, Kortmann RD, Pietsch T, Faldum A: Long-term follow-up of the multicenter, multidisciplinary treatment study HIT-LGG-1996 for low-grade glioma in children and adolescents of the German Speaking Society of Pediatric Oncology and Hematology. Neuro-oncology 2012, 14: 1265 [PMID: 22942186] GNE2012
  9. Hernáiz Driever P, von Hornstein S, Pietsch T, Kortmann R, Warmuth-Metz M, Emser A, Gnekow AK: Natural history and management of low-grade glioma in NF-1 children. J Neurooncol 2010, [PMID: 20352473] HER2010
  10. Calaminus G: Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen mit Hirntumoren. WIR Informationsschrift der Aktion für krebskranke Kinder e.V. (Bonn) 2004, 2: 6 [URI: http://www.kinderkrebsstiftung.de/ fileadmin/ KKS/ files/ zeitschriftWIR/ 2004_2/ lebensqaulitaet.pdf] CAL2004c
  11. Gnekow AK: Therapie von Gliomen niedriger Malignität im Kindes- und Jugendalter. WIR Informationsschrift der Aktion für krebskranke Kinder e.V. (Bonn) 2003, 2: 8 [URI: http://www.kinderkrebsstiftung.de/ fileadmin/ KKS/ files/ zeitschriftWIR/ 2003_2/ behandlungsnetzwerk10-02.pdf] GNE2003
  12. Listernick R, Louis DN, Packer RJ, Gutmann DH: Optic pathway gliomas in children with neurofibromatosis 1: consensus statement from the NF1 Optic Pathway Glioma Task Force. Ann Neurol 1997, 41: 143 [PMID: 9029062] LIS1997