Низкозлокачественные глиомы (краткая информация)

Глиомы низкой степени злокачественности - это вид рака центральной нервной системы (специалисты называют их опухоли ЦНС). В этом тексте Вы получите важную информацию о болезни, о том, как часто она встречается, почему ею заболевают дети, какие бывают симптомы, как составляют план лечения и как лечат детей, какие у них шансы вылечиться от злокачественной опухоли мозга.

автор:  Dipl. Biol. Maria Yiallouros; PD Dr. med. Gesche Tallen, erstellt am 2007/04/20, редактор:  Dr. Natalie Kharina-Welke, Разрешение к печати:  Dr. med. Astrid Gnekow; Prof. Dr. med. Ursula Creutzig, Последнее изменение:  2017/06/28,
DOI: 10.1591/poh.patinfo.ng.kurz.1.20070627

Что такое низкозлокачественные глиомы?

Низкозлокачественные глиомы (они также называются глиомы низкой степени злокачественности) –это опухоли [опухоль] центральной нервной системы (ЦНС). Это солидная опухоль, которая возникает из мутировавших клеток [клетка] головного мозга [головной мозг] или спинного мозга [спинной мозг]. Так как они начинают расти прямо в самой центральной нервной системе, то их также называют первичные опухоли ЦНС. То есть это не метастазыв центральную нервную систему от какой-то другой злокачественной опухоли, которая выросла в другом органе.

Низкозлокачественые глиомы могут появиться в любом месте в центральной нервной системе. Но чаще всего их находят в мозжечке [мозжечок] и в центральных отделах большого мозга [большой мозг].
Обычно низкозлокачественые глиомы растут очень медленно. Так как кости черепа не дают опухоли разрастаться, а болезнь частично может затрагивать жизненно-важные области мозга, то низкозлокачественная глиома может стать смертельной для жизни ребёнка.

Как часто встречаются низкозлокачественные глиомы у детей?

Из всех форм рака головного мозга [опухоли ЦНС] у детей и подростков глиомы низкой степени злокачественности составляют самую большую группу, почти 50%. В Германии этим видом рака ежегодно заболевает около 250 детей и подростков в возрасте до 18 лет (новые случаи). Иными словами по статистике из 100.000 детей ежегодно заболевает два-три ребёнка. Глиомы низкой степени злокачественности встречаются в любом возрасте. У детей средний возраст, когда им ставят этот диагноз, составляет от пяти до семи лет. Некоторые формы глиом низкой степени злокачественности встречаются наиболее часто особенно у детей младшего возраста. Так пик заболеваемости специалисты видят у детей в возрасте между двумя и пятью годами. Мальчики болеют немного чаще, чем девочки (соотношение составляет примерно 1,1-1,3 : 1).

Какие бывают формы низкозлокачественных глиом?

Низкозлокачественные глиомы – это большая группа опухолей разных типов. Различия можно увидеть под микроскопом (т.е. у опухолей разная гистологическая структура ткани), также они отличаются по молекулярно-биологическим [молекулярно-биологический] характеристикам. Кроме того у глиом бывает разная степень злокачественности. Это значит, что они могут расти с разной скоростью и могут вести себя с разной степенью аггрессивности. По классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (классификация ВОЗ) низкозлокачественные глиомы относят либо к I или ко II степени злокачественности (см. таблицу ниже). О глиомах высокой степени злокачественности ( в классификации ВОЗ это III и IV степени злокачественности) мы рассказываем в отдельном материале.

Глиомы I степени злокачественности (по своим биологическим характристикам) являются доброкачественными опухолями. Как правило, они растут медленно вдоль определённой анатромической структуры и имеют чёткие границы. Опухоль, когда она растёт, может сдавливать ткани, которые её окружают, но она не прорастает через них (т.е. не даёт инфильтратов). В отличие от них у глиом II степени злокачественности есть тенденция неоднородно прорастать в окружающие ткани (в этом случае специалисты говорят о диффузном росте). Они способны быстрее покидать то место, в котором они выросли изначально, и уходить в другие части центральной нервной системы. Переход глиомы в более злокачественную стадию (то есть выше II степени злокачественности), как это мы видим у взрослых, у детей бывает крайне редко.

Классификация ВОЗ глиом низкой степени злокачественности
Гистология опухоли
Степень злокачественности по классификации ВОЗ
Пилоцитарная астроцитома
• пиломиксоидная астрцитома
I
Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома
I
Другие глиальные и нейронально-глиальные опухоли
• ганглиоглиома
• дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль
• десмопластическая астроцитома/ганглиоглиома у детей
• розеткообразующая глионейрональная опухоль
• папиллярная глионейрональная опухоль
• ангиоцентрическая глиома
• диффузная лептоменингиальная глионейрональная опухоль
I
Плеоморфная ксантоастроцитома
II
Диффузные глиомы
• диффузная астроцитома, с мутацией в гене IDH
       - гемистоцитарная астроцитома, с мутацией в гене IDH
• диффузная астроцитома, без мутаций в гене IDH
• диффузная астроцитома (без дополнительных уточнений)
• олигодендроглиома, с мутацией в гене IDH и ко-делецией 1p/19q
• олигодендроглиома (без дополнительных уточнений)
• олигоастроцитома
II

Разные гистологические формы глиом низкой степени злокачественности встречаются с разной частотой. Самыми распространёнными являются пилоцитарные астроцитомы, около 50-70%. Примерно 10% приходится на глионейрональные опухоли (I степень злокачественности), другие 10% приходятся на диффузные астроцитомы (II степень злокачественности).

Почему дети заболевают низкозлокачественной глиомой?

Низкозлокачественные глиомы возникают из мутировавших клеток нервной системы. Эти вспомогательные защитные клетки называются глиальные клетки. Никто точно не знает, почему начинается мутация этих клеток.

Известно, что риск заболеть низкозлокачественной глиомой выше у детей и подростков с некоторыми врождёнными дефектами развития (например, нейрофиброматоз 1 типа (NF 1) или туберозный склероз). Так, например, 20 % детей с нейрофиброматозом 1 типа заболевают низкозлокачественной глиомой (чаще всего болезнь появляется в области зрительных путей).
Кроме этого, риск заболеть опухолью мозга повышается, если ранее ребёнку облучали головной мозг. Например, когда его лечили от острого лейкоза, или от злокачественной опухоли глаз (ретинобластома).

Какие бывают симптомы болезни?

Так как низкозлокачественная глиома растёт медленно, то симптомы болезни у детей и подростков появляются как-бы исподволь. Они появляются тогда, когда опухоль начинает сдавливать сначала соседние ткани. На более поздних стадиях она начинает давить на весь головной мозг или на спинномозговой канал Кроме того, давление также появляется из-за отёка, который даёт сама опухоль в соседние нормальные ткани мозга.

В зависимости от того, где конкретно выросла опухоль и сколько лет ребёнку, может сильно вырасти размер головы (макроцефалия), бывают задержки в развитии, может болеть голова или спина, по утрам ребёнка может тошнить (хотя он ещё не завтракал), у него может кружиться голова. Также бывают проблемы с походкой, со зрением, дети не могут сконцентрироваться, теряют сознание, у них расстраивается сон и аппетит. Иногда у детей появляются судорожные приступы или они теряют двигательную способность (паралич).

Как диагностируется низкозлокачественная глиома?

Если после наружного осмотра ребёнка [наружный осмотр] и в истории болезни [анамнез] у педиатра есть подозрение на злокачественную опухоль ЦНС, врач выдаёт направление в клинику детской онкологии и гематологии.

Потому что если подозревают такую опухоль, то полное обследование проводят специалисты разного профиля. Во-первых, они должны подтвердить диагноз, действительно ли у ребёнка злокачественная опухоль центральной нервной системы. Во-вторых, если диагноз подтверждается, они должны сказать, какой конкретный тип опухоли у ребёнка и насколько болезнь успела распространиться по организму. Только ответив на эти вопросы, можно оптимально спланировать тактику лечения и давать прогноз.

Чтобы поставить точный диагноз, есть ли у ребёнка опухоль ЦНС (в частности, низкозлокачественная глиома), ещё раз тщательно изучают историю болезни [анамнез], проводят наружный осмотр и назначают такие методы исследования по снимкам, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография. Эта диагностика даёт точный ответ, выросла ли опухоль в центральной нервной системе. Если да, то где именно она выросла, какого она размера и где проходят границы опухоли с соседними структурами. её расположение и размеры, а также её границы с рядом расположенными структурами. Для тех детей, у которых подозревают опухоль на зрительном нерве, для обследования также приглашают опытного глазного врача. В зависимости от стадии болезни и её вида могут назначаться дополнительные исследования.

Для окончательного подтверждения диагноза берут пробу опухолевой ткани [биопсия]. Биопсию не делают только тем немногим детям, у которых глиомы зрительных путей или промежуточного мозга. Для этих видов глиом не нужен гистологический анализ, так как по снимкам можно точно увидеть характер опухоли и её объём.

Gut zu wissen: Nicht alle Untersuchungen sind bei jedem Patienten notwendig. Andererseits können eventuell Untersuchungen hinzukommen, die hier nicht erwähnt wurden. Fragen Sie Ihren behandelnden Arzt oder das Behandlungsteam, welche Untersuchungen bei Ihrem Kind geplant sind und warum die jeweilige Untersuchung erforderlich ist.

Как составляют план лечения?

После окончательного диагноза составляют план лечения. Чтобы составить максимально индивидуальный программу лечения, специально подобранную для конкретного пациента (риск-адаптированная терапия), коллектив лечащих врачей должен учитывать определённые факторы, которые влияют на прогноз пациента (так называемые прогностические факторы или факторы риска).

Важные прогностические факторы у детей с низкозлокачественной глиомой это – конкретный вид опухоли, где она находится и насколько успела распространиться. Кроме этого имеет значение возраст ребёнка и общее состояние его здоровья. При составлении индивидуального плана лечения учитываются все эти факторы, чтобы получить максимально эффективный результат лечения.

Как лечат низкозлокачественную глиому?

Лечение состоит из операции [операция] по удалению опухоли (нейрохирургия) и/или химиотерапии [химиотерапия] и/или лучевой терапии [лучевая терапия]. Основной метод лечения - нейрохирургическое удаление опухоли. Срочность операции зависит прежде всего от тяжести проявлений болезни и расположения опухоли. Благодаря накопленному опыту мы знаем, что объём операции играет наибольшую роль в последующем течении болезни.

Известно, что некоторые опухоли из-за их локализации в центральной нервной системе полностью удалить без тяжёлых неврологических осложнений невозможно; в таких случаях нужно планировать неполное удаление, результатом чего будет остаточная опухоль, либо лишь забор пробы ткани (последнее возможно лишь у детей с опухолью в области зрительных путей либо в промежуточном мозге).

Если у детей опухоль нельзя удалить полностью, то рассматривают стратегию нехирургического лечения. В этом случае речь идёт о химиотерапии и/или лучевой терапии. Все специалисты единодушны в том, что начинать нехирургическое лечение с момента диагноза можно лишь тогда, когда у ребёнка есть определённые тяжёлые симптомы.

Если в начале была избрана наблюдательная тактика (например, после хирургического удаления опухоли нет тяжёлых симптомов), то нехирургическое лечение проводят тогда, когда состояние ребёнка ухудшается. И/или на контрольных снимках можно увидеть, что оставшаяся часть опухоли начинает расти. У большинства детей вероятность по меньшей мере пяти- и десятилетней выживаемости высокая, даже если опухоль полностью не удалили.

По каким протоколам лечат детей?

Во всех крупных лечебных центрах детей и подростков с низкозлокачественными глиомами лечат по стандартизированным протоколам. Эти протоколы расписывают единую схему лечения для всех пациентов (с нейрофиброматозом и без нейрофиброматоза) с рекомендациями по нехирургическому лечению в зависимости от возаста ребёнка.

Цель лечения – добиться наибольшей выживаемости пациента, когда опухоль не начинает снова вырастать. Одновременно стремятся снизить отдалённые негативные последствия опухоли на здоровье ребёнка (например, влияние опухоли зрительных путей на зрительную способность ребёнка). В Германии детей лечат по протоколам, которые называются исследования оптимизации терапии.

В настоящее время в Германии и многих европейских странах проводится международное исследование по лечению детей и подростков с низкозлокачественными глиомами. Этот протокол называется SIOP-LGG 2004. В исследовании участвуют многочисленные клиники Германии, а также Австрии, Великобритании, Дании, Италии, Испании, Норвегии, Франции, Швейцарии, Швеции и Австралии. Центральнаый офис исследовательской группы работает в детской клинике г. Аугсбург (руководитель протокола – канд. мед. н. Астрид Гнеков).

Как протекает болезнь?

У детей и подростков с низкозлокачественной глиомой болезнь может протекать абсолютно по-разному и её прогноз не всегда бывает благоприятным. Имеет значение конкретный тип опухоли, где она расположена, в каком объёме её можно прооперировать, какой возраст у ребёнка и есть ли у него нейрофиброматоза 1 типа.

Результаты разных международных протоколов [исследования оптимизации терапии] показали, стратегия лечения, рекомендованная в протоколах, во многих случаях способна стабилизировать болезнь. То есть благодаря ей болезнь перестаёт прогрессировать. Также была доказана эффективность химиотерапии [химиотерапия], которая проводилась строго по протоколу. Благодаря ей удалось отсрочить начало проведения лучевой терапии [лучевая терапия]. А это значит, что можно выиграть время с нежелательными отдалёнными последствиями, которые даёт облучение.

Какие шансы вылечиться от низкозлокачественной глиомы?

С тех пор, как ввели обязательную общую стратегию лечения, то за последние два десятилетия лечение детей и подростков с низкозлокачественной глиомой очень сильно изменилось. Также на эффективности лечения сказываются достижения современной диагностики и накопленный хирургический опыт.

У большинства детей с низкозлокачественной глиомой очень хорошие шансы вылечиться (средняя вероятность 10-летней выживаемости составляет около 80%). Шансы на выздоровление и прогноз болезни зависят прежде всего от того, где конкретно находится опухоль и насколько она операбельна. Кроме того неврологический дефицит (в особенности офтальмологический, интеллектуальный, гормональный и психосоциальный) может значительно снизить качество жизни ребёнка.

Список литературы:

  1. Gnekow AK, Falkenstein F, von Hornstein S, Zwiener I, Berkefeld S, Bison B, Warmuth-Metz M, Driever PH, Soerensen N, Kortmann RD, Pietsch T, Faldum A: Long-term follow-up of the multicenter, multidisciplinary treatment study HIT-LGG-1996 for low-grade glioma in children and adolescents of the German Speaking Society of Pediatric Oncology and Hematology. Neuro-oncology 2012, 14: 1265 [PMID: 22942186] GNE2012
  2. Kaatsch P, Spix C: Jahresbericht 2011. Deutsches Kinderkrebsregister, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2011 [URI: http://www.kinderkrebsregister.de/ dkkr/ veroeffentlichungen/ jahresbericht/ jahresbericht-2011.html] KAA2011
  3. Hernáiz Driever P, von Hornstein S, Pietsch T, Kortmann R, Warmuth-Metz M, Emser A, Gnekow AK: Natural history and management of low-grade glioma in NF-1 children. J Neurooncol 2010, [PMID: 20352473] HER2010
  4. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, Scheithauer BW, Kleihues P: The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta neuropathologica 2007, 114: 97 [PMID: 17618441] LOU2007
  5. Kühl J, Korinthenberg R: ZNS-Tumoren. In: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer-Verlag 2006, 777 [ISBN: 3540037020] KUE2006
  6. Calaminus G: Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen mit Hirntumoren. WIR Informationsschrift der Aktion für krebskranke Kinder e.V. (Bonn) 2004, 2: 6 [URI: http://www.kinderkrebsstiftung.de/ fileadmin/ KKS/ files/ zeitschriftWIR/ 2004_2/ lebensqaulitaet.pdf] CAL2004c
  7. Gutjahr P: Tumoren des Zentralnervensystems, in: Gutjahr P (Hrsg.): Krebs bei Kindern und Jugendlichen. Deutscher Ärzte-Verlag Köln 5. Aufl. 2004, 373 [ISBN: 3769104285] GUT2004a
  8. Gnekow AK: Therapie von Gliomen niedriger Malignität im Kindes- und Jugendalter. WIR Informationsschrift der Aktion für krebskranke Kinder e.V. (Bonn) 2003, 2: 8 [URI: http://www.kinderkrebsstiftung.de/ fileadmin/ KKS/ files/ zeitschriftWIR/ 2003_2/ behandlungsnetzwerk10-02.pdf] GNE2003
  9. Schüz J, Kaatsch P: Epidemiology of pediatric tumors of the central nervous system. Expert Rev Neurotherapeutics 2002, 2: 469 SCH2002g
  10. Kaatsch P, Rickert C, Kühl J, Schuz J, Michaelis J: Population-based epidemiologic data on brain tumors in German children. Cancer 2001, 92: 3155 [PMID: 11753995] KAA2001
  11. Listernick R, Louis DN, Packer RJ, Gutmann DH: Optic pathway gliomas in children with neurofibromatosis 1: consensus statement from the NF1 Optic Pathway Glioma Task Force. Ann Neurol 1997, 41: 143 [PMID: 9029062] LIS1997
  12. Howe GR, Burch JD, Chiarelli AM, Risch HA, Choi BC: An exploratory case-control study of brain tumors in children. Cancer Res 1989, 49: 4349 [PMID: 2743324] HOW1989