Behandlungsgruppe 1: Patienten ohne Neurofibromatose Typ I (NF I) mit niedrigmalignen Gliomen der Sehbahn und des Zwischenhirns (Gliome der supratentoriellen Mittellinie)

Zuletzt geändert: 29.06.2016 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e121826

Zu dieser Behandlungsgruppe zählen:

• Patienten mit einem niedrigmalignen Gliom der Sehbahn im Bereich der Sehnervenkreuzung (Chiasma opticum), mit oder ohne Beteiligung des Hypothalamus‎ (hypothalamisch-chiasmatische Gliome) und/oder Ausdehnung in die hinteren Abschnitte der Sehbahn
• die kleine Anzahl der Patienten mit Zwischenhirn‎tumoren, welche den Thalamus‎ und die Basalganglien‎ involvieren (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitte "Das Zwischenhirn" und "Hirnstamm und Hirnnerven"). Die Tumoren dieser Hirnbereiche können meist nicht operativ entfernt werden.

Übersicht Behandlungsablauf

Tumoren im Bereich der Sehbahn und des Zwischenhirns

Bei bestimmten Tumoren im Bereich der Sehbahn und des Zwischenhirns kann es beim Versuch einer Teilentfernung zu einem zusätzlichen Verlust von Gesichtsfeld‎anteilen (verkleinertes Sichtfeld) oder einer weiteren Sehkraftminderung kommen.

Aus diesem Grund werden Patienten, die keine Symptome zeigen oder klinisch stabil sind, in der Regel zunächst nur beobachtet. Bei Zunahme von Symptomen, insbesondere bei einem weiteren Verlust der Sehkraft oder einem Weiterwachsen des Tumors, ist eine nicht-chirurgische Therapie (Chemotherapie‎ oder Strahlentherapie‎) angezeigt [GNE2003‎] [GNE2013‎].

Tumoren des Sehnervs, die sich ausschließlich innerhalb der Augenhöhle befinden (intraorbitale Tumoren)

Tumoren des Sehnervs, die sich auf die Augenhöhle beschränken, werden, wenn das Auge bereits erblindet ist, in Einzelfällen entfernt. Besteht noch eine Restsehkraft, wird der Patient zunächst nur beobachtet. Bei drohendem Verlust der Sehkraft (Visusverlust) kann mit einer zielgenauen (hoch fokussierten) Strahlentherapie versucht werden, die Sehkraft zu stabilisieren [GNE2013‎] [GNE2003‎] [GRA2000c‎], oder es kann eine Chemotherapie durchgeführt werden.

Niedrigmaligne Gliome der Sehbahn und des Zwischenhirns betreffen meist sehr kleine Kinder (im mittleren Alter zwischen 1,5 und 4,5 Jahren), so dass der größte Teil der behandlungsbedürftigen Patienten eine Chemotherapie erhält. Ältere Kinder (ab dem 8. Lebensjahr) erhalten eine Strahlentherapie. Kinder mit Tumoren, die sich für eine interstitielle Strahlentherapie (Brachytherapie‎) eignen (siehe unten), können, unabhängig vom Alter, auch mit Strahlentherapie behandelt werden (siehe auch Kapitel "Ablauf der Behandlung").

Einzelheiten zur Behandlung bei Ersttherapie

Operation

Eine Operation‎ mit dem Ziel der vollständigen Tumorentfernung ist bei Patienten dieser Behandlungsgruppe meist nicht möglich. Inwieweit dennoch ein neurochirurgischer Eingriff in Frage kommt, hängt von der genauen Lage des Tumors und seiner Ausdehnung ab und wird vom Neurochirurg‎en gemeinsam mit dem onkologischen Behandlungsteam festgelegt.

Kann der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose nicht vollständig entfernt werden und ergibt sich zu einem späteren Zeitpunkt, zum Beispiel im Laufe der Beobachtungszeit oder einer nicht-chirurgischen Behandlung, die Möglichkeit einer umfassenderen Tumorentfernung, so kann auch ein zweiter chirurgischer Eingriff in Erwägung gezogen werden.

Voraussetzung ist allerdings, dass der Patient durch die Operation nicht gefährdet wird und keine schwerwiegenden Folgeschäden durch den Eingriff verursacht werden. Die Indikation für eine Operation wird für jeden Patienten individuell im Behandlungsteam diskutiert, das operative Vorgehen wird jedoch letzten Endes vom Neurochirurgen festgelegt.

Chemotherapie

Die Chemotherapie‎ besteht aus zwei großen Therapieabschnitten: der Induktionsphase (Anfangsbehandlung; Induktionstherapie) und der Erhaltungsphase (Konsolidierungstherapie). Beide Behandlungsabschnitte sind wiederum in mehrere Behandlungsblöcke unterteilt.

Die Induktionstherapie ist intensiver als die Konsolidierungstherapie. Sie dauert insgesamt etwa sechs Monate. Die Konsolidierungstherapie dauert insgesamt etwa ein Jahr und ist auf die Erhaltung der (nach sechsmonatiger Induktionstherapie) erreichten Ergebnisse ausgerichtet. Die Gesamtdauer der Behandlung beträgt 18 Monate und kann zum Teil ambulant‎, das heißt in der Poli- und Tagesklinik des Behandlungszentrums, zum Teil stationär‎ erfolgen (siehe auch Kapitel "Chemotherapie").

Das Ziel der Chemotherapie besteht in erster Linie darin, eine eventuell notwendige Strahlentherapie‎ so lange wie möglich hinauszuschieben oder gänzlich zu vermeiden.

Erfahrungen aus der Vorläuferstudie und Literaturdaten zeigen, dass bei einem großen Teil (über 80 %) der Patienten mit einem Ansprechen auf die (in Europa etablierte) Standard-Chemotherapie mit den Medikamenten Carboplatin und Vincristin gerechnet werden kann. Für viele Patienten, besonders wenn die Tumoren im Bereich des Zwischenhirn‎s angesiedelt sind, kommt es jedoch sehr bald wieder zu einem Tumorwachstum, so dass die Langzeitergebnisse mit dieser Standardbehandlung noch nicht zufriedenstellend sind. Andererseits ist unklar, auf welchem Weg die Wachstumstendenz niedrigmaligner Gliome am besten verhindert werden kann [GNE2000‎] [GNE2003‎] [GNE2012‎].

Da sich in früheren Studien angedeutet hat, dass eine Therapieverlängerung günstig ist, wurde im Vergleich zur Vorläuferstudie die Behandlung inzwischen für alle Kinder verlängert. Um aber insbesondere das frühzeitige Weiterwachsen (Progression) der Tumoren zu verhindern, soll im Rahmen der Therapieoptimierungsstudie‎ SIOP-LGG 2004 geprüft werden, ob durch eine zusätzliche Intensivierung der Induktionstherapie (das heißt, durch Gabe eines dritten Zytostatikum‎s) die spätere progressionsfreie Zeit verlängert werden kann. Patienten der Studie werden deshalb in der Anfangsphase der Behandlung zwei verschiedenen Chemotherapiearmen zugeordnet: einem Standardinduktionsarm und einem intensivierten Induktionsarm.

Randomisierung: Die Zuordnung der Patienten zu einem der beiden Behandlungsarme erfolgt nach dem Zufallsprinzip (per Losverfahren), um Verfälschungen der Behandlungsergebnisse durch äußere Einflüsse zu vermeiden. Dieses Vorgehen wird auch als Randomisierung bezeichnet. Die Randomisierung erfolgt durch die Studienzentrale nach schriftlicher Einverständniserklärung des Patienten beziehungsweise seiner Sorgeberechtigten.

Standardinduktionsarm

Im Standardinduktionsarm werden alle Patienten über einen Zeitraum von insgesamt zehn Wochen einmal wöchentlich mit dem Medikament Vincristin und alle drei Wochen mit dem Medikament Carboplatin behandelt. Nach einer dreiwöchigen Therapiepause folgen im Vier-Wochen-Rhythmus drei weitere Behandlungseinheiten mit den beiden Medikamenten Carboplatin und Vincristin. Insgesamt dauert die Induktionstherapie 21 Wochen (knapp sechs Monate). An die Induktionstherapie schließt sich eine dreiwöchige Therapiepause an.

Intensivierter Induktionsarm

Im intensivierten Induktionsarm erhalten ebenfalls alle Patienten über einen Zeitraum von insgesamt zehn Wochen einmal wöchentlich das Medikament Vincristin. Anders als im Standardinduktionsarm wird jedoch zusätzlich zu Carboplatin, das alle drei Wochen verabreicht wird, das Zytostatikum Etoposid gegeben. Es wird wie Carboplatin im dreiwöchentlichen Abstand, dann aber jeweils an drei aufeinander folgenden Tagen verabreicht.

Die anschließende Behandlung entspricht der im Standardinduktionsarm, das heißt: Nach einer dreiwöchigen Therapiepause folgen im Vier-Wochen-Rhythmus drei weitere Behandlungseinheiten mit den beiden Medikamenten Carboplatin und Vincristin. Insgesamt dauert die Induktionstherapie 21 Wochen (knapp sechs Monate). An die Induktionstherapie schließt sich eine dreiwöchige Therapiepause an.

Konsolidierungstherapie

Die Konsolidierungstherapie, die sich nach der Therapiepause an die Induktionstherapie anschließt, ist für alle Patienten gleich. Sie erfolgt wiederum mit den Medikamenten Carboplatin und Vincristin, die bis zu einer Gesamtbehandlungsdauer von 18 Monaten weiter verabreicht werden. Allerdings sind die Abstände zwischen den einzelnen Behandlungszyklen (insgesamt zehn) länger als bei der Induktionstherapie: Carboplatin wird alle sechs Wochen einmal gegeben; die Behandlung mit Vincristin erfolgt über eine Dauer von jeweils drei Wochen einmal wöchentlich, anschließend folgt pro Behandlungszyklus eine dreiwöchige Therapiepause.

Tritt eine Unverträglichkeit gegen das Medikament Carboplatin auf, wird die Behandlung mit anderen Medikamentenkombinationen (Cisplatin/Vincristin und Cyclophosphamid/Vincristin) fortgesetzt; die Behandlungsintervalle und die Gesamtbehandlungszeit bleiben gleich.

Strahlentherapie

Patienten ab dem achten Lebensjahr, für die sich die Notwendigkeit einer nicht-chirurgischen Therapie ergibt, erhalten eine perkutane Strahlentherapie. Dabei werden über einen Zeitraum von etwa sechs Wochen Strahlendosen von jeweils 1,8 Gy von außen auf die zu behandelnde Region eingestrahlt. Die Gesamtstrahlendosis beträgt 54 Gy. Die Wochenenden bleiben bestrahlungsfrei.

Ist eine interstitielle Strahlentherapie (Brachytherapie‎) möglich, wird radioaktiv‎es Material direkt in den Tumor implantiert. Diese Art der Bestrahlungsbehandlung erlaubt eine optimale Schonung des umgebenden gesunden Gewebes. Die Frage, ob ein Tumor durch Brachytherapie behandelt werden kann, hängt allerdings sehr stark von der Größe und dem Wachstumsverhalten des Tumors sowie seinem Sitz im Zentralnervensystem‎ ab. Insgesamt wird die Entscheidung, ob eine Brachytherapie die optimale Behandlungsmöglichkeit ist (das heißt die Indikationsstellung) von Vertretern der Strahlentherapie, Neurochirurgie, Physik und Kinderkrebsheilkunde gemeinsam getroffen. Bei größeren Tumoren ist eine solche Behandlung aus physikalischen Gründen nicht durchführbar.

Einzelheiten zur Behandlung bei fortschreitendem Tumorwachstum (Tumorprogression)

Bei einem Teil der Patienten wächst der Tumor während oder nach Abschluss der Erstbehandlung weiter (Tumorprogression). In diesen Fällen wird versucht, durch eine andere beziehungsweise erneute Therapie das Tumorwachstum zum Stillstand zu bringen. Welche Behandlung zum Einsatz kommt, hängt unter anderem vom Zeitpunkt der Tumorprogression, vom Alter des Patienten und von der zuvor gegebenen Behandlung ab. (Die weiterführende Therapie ist ebenfalls in der Behandlungsstrategie der Studie SIOP-LGG 2004 berücksichtigt.)

Tumorprogression während der Chemotherapie (frühe Progression)

Tritt noch während der ersten Chemotherapie‎ eine Tumorprogression auf ("frühe Progression") und ist der Patient zu diesem Zeitpunkt jünger als acht Jahre, wird die Chemotherapie in der Regel mit einer anderen Zytostatika‎kombination fortgesetzt (Cisplatin/Vincristin oder Cyclophosphamid/Vincristin).

Bei Patienten ab dem achten Lebensjahr kann eine Strahlentherapie‎ als Zweitbehandlung in Erwägung gezogen werden. Ist eine Strahlentherapie nicht möglich, erfolgt, wie bei jüngeren Patienten, eine Chemotherapie mit anderen Medikamentenkombinationen.

Tumorprogression nach Abschluss der Chemotherapie

Auch bei einer Tumorprogression nach Ende der Erstbehandlung spielt das Alter des Patienten bei der Wahl der Zweittherapie eine wichtige Rolle. Darüber hinaus wird aber auch berücksichtigt, wie lange die erste Behandlung zurückliegt und welche Art der Behandlung gegeben worden ist:

Patienten unter 8 Jahren: Patienten, die zum Zeitpunkt der Tumorprogression noch immer zur Altersgruppe der unter Achtjährigen gehören, erhalten in der Regel eine Chemotherapie‎. Welche Form der Chemotherapie eingesetzt wird, hängt unter anderem davon ab, wie viel Zeit seit der ersten Chemotherapie vergangen ist und wie gut der Patient diese Therapie vertragen hat: Liegt die erste Chemotherapie mehr als ein Jahr zurück, und hatte der Tumor auf die Therapie angesprochen, kann die Standard-Chemotherapie mit Carboplatin und Vincristin wiederholt werden (vorausgesetzt, es war keine Unverträglichkeit gegen das Medikament Carboplatin aufgetreten). Auch eine Chemotherapie mit anderen Medikamentenkombinationen ist möglich.

Kommt es schon vor Ablauf eines Jahres zu einer Tumorprogression oder trat während der Erstbehandlung eine Allergie gegen Carboplatin auf, erfolgt in der Regel eine Chemotherapie mit anderen Zytostatika‎kombinationen. Spricht die Erkrankung auch auf diese Medikamente nicht (mehr) an, besteht die Möglichkeit, den Patienten im Rahmen einer experimentellen Studie (Phase-II-Studie‎) zu behandeln (zum Beispiel mit dem Zytostatikum Vinblastin). Bei Patienten, deren Tumor sich für eine interstitielle Strahlentherapie (Brachytherapie‎) eignet (siehe oben), kann auch eine Bestrahlungsbehandlung in Betracht kommen.

Patienten ab dem achten Lebensjahr erhalten als Zweitbehandlung in aller Regel eine Strahlentherapie‎.

Tumorprogression nach Strahlentherapie

Patienten, die im Rahmen der Erstbehandlung bestrahlt wurden, erhalten bei einem erneuten Tumorwachstum die Standard-Chemotherapie‎ mit Vincristin und Carboplatin.