Миелодиспластический синдром (МДС): основная информация

автор:  PD Dr, med Ayami Yoshimi, редактор:  Maria Yiallouros, Разрешение к печати:  Prof. Dr. med. Charlotte Niemeyer, Dr. Miriam Erlacher, Переводчик:  Dr. Natalie Kharina-Welke, Последнее изменение: 2026/11/04 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e221512

Что такое миелодиспластический синдром?

Миелодиспластический синдром (сокращённо: МДС) – это группа болезней, когда костный мозг‎ перестаёт нормально работать и в результате в нём не вырастает достаточное количество здоровых клеток крови.

Все клетки крови, которые есть в крови (к ним относятся эритроцит‎ы, лейкоцит‎ы и тромбоцит‎ы) вырастают из кроветворных клеток костного мозга. Это так называемые стволовые клетки‎ крови. Прежде чем из стволовых клеток крови в костном мозге смогут вырасти работоспособные клетки крови, они должны пройти через многие этапы созревания и деления. Специалисты называют этот процесс гемопоэз‎ом. Дополнительную информацию о кроветворении можно найти в нашем материале для пациентов о том, из чего состоят костный мозг и крови и как они работают.

У детей с МДС эти процессы в костном мозге нарушены. Клетки созревают неправильно, и даже под микроскопом они выглядят иначе, чем здоровые клетки (специалисты используют в этом случае термин дисплазия‎). Часто эти неполноценные клетки погибают уже в костном мозге. И поэтому из него в кровь не может поступать необходимое количество клеток крови. В итоге в крови находится слишком мало здоровых эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов Из-за этого начинаются разные проблемы со здоровьем, например, появляются анемия, инфекции [инфекция‎] или повышенная склонность к кровотечениям.

С другой стороны, из-за сбоя в созревании стволовых клеток крови в костном мозге начинает постоянно увеличиваться количество незрелых клеток крови (это так называемые бласт‎ы). Так как эти клетки являются незрелыми, они не могут полноценно работать. У части детей с МДС количество бластов в костном мозге и крови увеличивается настолько, что МДС становится невозможно отличить от лейкоз‎а. Поэтому МДС раньше также называли «прелейкозом».

Как часто МДС встречается у детей?

Миелодиспластический синдром (МДС) – это наиболее распространённое злокачественное заболевание костного мозга [костный мозг‎] у пожилых людей. У детей и подростков он встречается крайне редко. Его доля среди всех форм рака крови у детей и подростков в возрасте до 18 лет составляет около 8 %. Если говорить о всех формах рака в этой возрастной группе, МДС составляет около 2,4 %.

Детский канцер-регистр (Deutsches Kinderkrebsregisterб работает в г. Майнц) ежегодно регистрирует в Германии около 56 пациентов в возрасте от 0 до 17 лет, которые впервые заболели МДС. Средний возраст заболевшего ребёнка составляет около 9 лет. Мальчики болеют немного чаще, чем девочки (соотношение полов: 1,3:1).

Какие бывают формы миелодисплатического синдрома (МДС)?

В зависимости от того, из-за поломки какого конкретного механизма появился миелодиспластический синдром (МДС), а также по результатам анализов крови и костного мозга под микроскопом можно определить несколько форм МДС, о которых мы рассказываем ниже.

Первичный и вторичный МДС

Миелодиспластический синдром (МДС) часто возникает без видимой причины. Такой МДС называют «первичным». Около 75 % детей с МДС относятся к этой группе. Тем не менее принято считать, что у детей даже при первичном МДС могут быть врождённые генетические [генетический‎] изменения, которые ранее не были диагностированы (см. также раздел «Почему дети заболевают МДС?»).

У части заболевших появление МДС может быть связано с определёнными провоцирующими факторами. В таких случаях говорят о «вторичном» МДС. Например, у некоторых детей болезнь появляется после прошедших курсов облучения или химиотерапии, которые ребёнок получал во время лечения от другой болезни, как правило, онкологической. У других детей ещё до постановки диагноза МДС уже есть врождённое заболевание, когда костный мозг перестаёт нормально работать. К ним болезням относятся, например, анемия Фанкони‎, врождённый дискератоз‎, синдром Швахмана-Даймонда‎, анемия Даймонда-Блекфена‎ (АДБ) или тяжёлая врождённая нейтропения‎. Также до постановки диагноза МДС у детей могут ранее диагностировать приобретённую апластическую анемию (ПАА).

Подтипы первичного МДС у детей по классификации ВОЗ

Первичный МДС у детей по классификации Всемирной организации здравоохранения (классификация ВОЗ‎) разделяют на две подформы (два подтипа). Эта классификация основывается главным образом на количестве незрелых клеток (бластов) в крови и в костном мозге [костный мозг‎].

Рефрактерная цитопения детского возраста (сокращение на англ. MDS-RCC)

У пациентов с «рефрактерной цитопенией детского возраста» (MDS-RCC) количество бласт‎ов в крови составляет менее 2 % и в костном мозге - менее 5 %. Такая доля бластов незначительно превышает показатели у здоровых детей. Однако очень часто костный мозг у этих детей выделяется заметным дефицитом клеток. То есть количество всех клеток, которые обычно есть в костном мозге (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), снижено. Поэтому когда специалисты делают так называемую дифференциальную диагностику [дифференциальная диагностика‎], всегда необходимо точно установить, есть ли возможно какое-то другое врождённое заболевание костного мозга (недостаточность костного мозга) или апластическая анемия‎, так как и при этих болезнях костный мозг, как правило, содержит мало клеток.

Миелодиспластический синдром с избытком бластов (сокращение на англ. MDS-EB)

У пациентов с МДС количествор бласт‎ов в крови и костном мозге может значительно превышать 2 % и 5 % соответственно. Этот тип МДС называется МДС с избытком бластов (сокращение на англ. EB происходит от „excess of blasts“). Однако уровень бластов в костном мозге не должен быть выше 29 %, поскольку в этом случае специаоисты говорят уже о лейкоз‎е. Когда уточняют диагноз, МДС или лейкоз, специалисты учитывают и другие факторы, например с какой скоростью растёт количество бластов. Дифференциальная диагностика между MDS-EB и лейкозом иногда затруднена. В пограничных случаях, то есть когда количестве бластов составляет от 20 до 30 %, целесообразно повторить такую диагностику [диагностика‎] как пункция костного мозга‎ через две недели, чтобы подтвердить диагноз.

Почему дети заболевают МДС?

В большинстве случаев точные причины миелодиспластического синдрома выяснить невозможно. Но эта болезнь, как и другие формы рака, не является инфекционной и она не передаётся другим людям. Чаще всего МДС появляется у ранее здоровых детей без видимой причины (так называемый «первичный МДС»). Однако в целом считается, что у пациентов с этим заболеванием есть особая подверженность (склонность) к появлению МДС или к лейкоз‎у. Эту склонность также называют «предрасположенностью».

Причиной такой предрасположенности являются ген‎етические изменения (мутация‎), которые есть в сперматозоидах или яйцеклетках (то есть в зародышевой линии [зародышевая линия‎]) и поэтому они могут передаваться по наследству. В этом случае генетическое изменение также есть во всех соматических клетках организма пациента. Заболевшие дети унаследовали эту мутацию зародышевой линии (герминальная мутация‎) либо от одного из родителей, либо от обоих, либо же генетическое изменение у заболевшего ребёнка впервые появилось в оплодотворённой яйцеклетке.

Уже много лет известно, что генетические мутации, из-за которых появляются врождённые нарушения кроветворения в костном мозге [костный мозг‎] (такие как анемия Фанкони‎, тяжёлая врождённая нейтропения‎, врождённый дискератоз или анемия Даймонда-Блекфена), также связаны с предрасположенностью к появлению МДС. В последние годы удалось выявить и другие наследственные заболевания, которые здесь играют важную роль. К ним относится так называемый дефицит GATA2 или синдром‎ SAMD9/SAMD9L. Поскольку эти врождённые заболевания, как правило, связаны с повышенным риском появления рака, их также называют наследственные опухолевые синдромы‎.

У пожилых людей МДС протекает иначе. Чаще у взрослых болезнь появляется не из-за врождённых нарушений, а из-за приобретённых нарушений, когда генетические изменения происходили на протяжении десятилетий, постепенно превращая нормальную клетку в клетку МДС или в лейкозную клетку. Некоторые заболевшие до постановки диагноза МДС получали облучение‎ или химиотерапию [химиотерапия‎], когда лечились от другого онкологического заболевания. В таком случае МДС является вторичным заболеванием (вторичный МДС), которое, по крайней мере частично, появилось из-за лечения первого онкологического заболевания.

Какие бывают симптомы болезни?

Симптомы, которые можно видеть у ребёнка с миелодиспластическим синдромом (МДС), зависят, прежде всего, от того, насколько большим является дефицит рабочих клеток крови, то есть в медицине это называется зависит от степени цитопении [цитопения‎]. В зависимости от того, каких именно клеток крови не хватает, можно выделить следующие формы цитопении и, соответственно, перечисленные ниже симптом‎ы.

Анемия: недостаток/дефицит эритроцитов

Задача эритроцит‎ов - транспортировать кислород к различным органам и тканям тела, который поступает в организм при вдохе через лёгкие. Из-за недостатка/дефицита эритроцитов (анемия‎) появляются такие симптомы, как бледность, усталость, слабость и головные боли.

Ослабление иммунитета: недостаток/дефицит лейкоцитов (лейкопения/нейтропения)

Лейкоциты отвечают за защиту организма от возбудителей болезней и, следовательно, за предотвращение инфекций. Существуют различные типы лейкоцит‎ов, например лимфоциты и гранулоциты, которые выполняют разные задачи в иммунной защите. Из-за недостатка рабочих лейкоцитов, так называемой лейкопении, организм подвергается риску инфекций. У пациентов с МДС часто наблюдается особенно низкий уровень гранулоцит‎ов (так называемая гранулоцитопения или нейтропения). Поскольку именно они отвечают за защиту от бактерий [бактерии‎] и грибков, дети с МДС особенно часто подхватывают бактериальные и грибковые инфекции, которые начинаются в основном с высокой температуры.

Склонность к кровотечениям: недостаток/дефицит тромбоцитов (тромбоцитопения)

Тромбоциты выполняют важную роль в процессе свёртывания крови. Из-за низкого уровня тромбоцит‎ов (так называемая тромбоцитопения) появляется склонность к кровотечениям как спонтанным, так и возникающим после травм. Это проявляется, например, в виде точечных кровоизлияний на коже или на слизистых оболочках (петехии‎), синяков (гематом) и/или кровотечений из носа или дёсен, но также возможны и тяжёлые кровоизлияния во внутренних органах или в головном мозге. Риск тяжёлых кровотечений становится выше, чем выраженнее тромбоцитопения, то есть чем больше дефицит тромбоцитов.

У детей с МДС с избытком бластов (MDS-EB (см. также раздел «Какие бывают формы миелодиспластического синдрома (МДС)?») могут возникать осложнения, которые трудно поддаются лечению, например, воспаление мелких кровеносных сосудов или так называемый синдром Свита, который сопровождается высокой температурой и на коже образуются красные узелки.

Как диагностируют миелодиспластический синдром?

Если в истории болезни (анамнез‎‎) и после наружного осмотра [наружный осмотр‎‎] у педиатра есть подозрение на заболевание крови, то сначала врач назначает развёрнутый анализ крови‎. Если по анализам крови усиливаются подозрения на заболевание крови, такое как миелодиспластический синдром (МДС), то для подтверждения диагноза у ребёнка обязательно надо делать анализ костного мозга (пункция костного мозга‎‎). Для этого, а также для других дополнительных исследований врач направляет ребёнка в клинику, которая специализируется на лечении рака и болезней крови у детей и подростков (клиника/отделение детской онкологии и гематологии).

Какие необходимы анализы крови и костного мозга?

Поскольку симптом‎ы у детей с МДС не являются специфическими именно для этой болезни, их можно видеть также у детей с другими заболеваниями крови, например, таким как лейкоз‎. Поэтому чтобы поставить диагноз МДС, необходимо провести комплексные анализы крови и костного мозга [костный мозг‎‎].

Для точного диагноза МДС нужен костный мозг, который берут из тазовой кости. Для этого нужны такие методы диагностики как аспирация костного мозга (пункция костного мозга‎) и трепанобиопсия‎. Оба эти метода дополняют друг друга и их делают вместе во время одного вмешательства. Во время аспирации костного мозга кость прокалывают специальной полой иглой и отсасывают небольшое количество костномозговой жидкости (в медицине это называется «аспирируют»). А во время трепанобиопсии костного мозга с помощью специальной полой иглы вырезают небольшой фрагмент тазовой кости (диаметром около 1 мм). Дополнительную общую информацию о пункции костного мозга и трепанобиопсии костного мозга вы найдёте здесь.

После того, как получили образцы костного мозга, специалист по заболеваниям крови и онкологии оценивает под микроскоп‎ом внешний вид кроветворных клеток в костном мозге. При МДС возможны различные изменения внешнего вида клеток (в медицине это называется дисплазия), именно они имеют решающее значение для постановки диагноза. Если у ребёнка миелодиспластический синдром с избытком бластов (MDS-EB), то уровень бластов в костном мозге повышен (см. раздел «Какие бывают формы миелодиспластического синдрома (МДС)?»). На материале, который получили из аспирата костного мозга, дополнительно делают исследование хромосом (цитогенетический‎ анализ) (см. ниже). Когда специалисты подозревают МДС, пункцию костного мозга и трепанобиопсию костного мозга повторяют примерно через 14 дней, чтобы подтвердить точный диагноз.

Анализ хромосом (цитогенетика)

Изменения в хромосомах костного мозга [костный мозг‎‎] и клеток крови находят более чем у половины детей с МДС с избытком бластов (MDS-EB) и примерно у 30 % детей с рефрактерной цитопенией (MDS-RCC). Когда находят такие изменения, это помогает специалистам подтвердить диагноз МДС. Наиболее частым и типичным хромосомным изменением у детей с МДС является потеря 7-й хромосомы (так называемая моносомия 7). В таких случаях одна копия 7-й хромосомы отсутствует (в норме у нас по две копии каждой хромосомы).

Молекулярно-генетический анализ

У некоторых детей и подростков с МДС уже есть предрасположенность к болезни, которая имеет генетические [генетический‎‎] причины. Это значит, что у них есть герминальная мутация‎ (см. раздел «Почему дети заболевают МДС»). Эти генетические изменения исследуют с помощью методов молекулярно-генетического [молеклярно-генетический‎‎] анализа. Кроме крови и/или костного мозга необходимо исследовать и другие ткани организма, например, клетки корней волос (зародышевый материал). Если у ребёнка с МДС находят герминальную мутацию, то, если планируется трансплантация стволовых клеток‎, необходимо также обследовать потенциально подходящего донора из членов семьи, есть ли у него такая же мутация‎. Только в том случае, если у него не нашли такую мутацию, он может стать донором стволовых клеток [стволовые клетки‎‎].

Как лечат миелодиспластический синдром (МДС)?

Как именно будут лечить ребёнка с миелодиспластическим синдромом (МДС), зависит от конкретной формы болезни. То есть от того, является ли МДС первичным или вторичным. Если МДС первичный, то надо знать точную форму болезни, это рефрактерная цитопения детского возраста (MDS- RCC) или МДС с избытком бластов (MDS-EB) (см. раздел «Какие бывают формы миелодиспластического синдрома (МДС)?»). Как правило, основные методы лечения следующие:

• трансплантация гемопоэтических стволовых клеток донора (аллогенная трансплантация стволовых клеток‎), которую делают после этапа подготовительной терапии (высокодозная химиотерапия‎)
• иммуносупрессивная терапия
• другие медикаментозные методы лечения: химиотерапия‎, препарат азацитидин
• поддерживающая терапия (сопроводительная терапия‎): переливание крови, лечение антибиотик‎ами

Ниже мы рассказываем о лечении детей с разными формами МДС.

Рефрактерная цитопения детского возраста (MDS-RCC)

Детей с рефрактерной цитопенией детского возраста (MDS-RCC) лечат по-разному. Это зависит от того, нашли ли у них хромосомные изменения в крови и в костном мозге, или нет, насколько выраженным является дефицит клеток в крови (цитопения) и какое количество клеток находится в костном мозге (клеточность костного мозга).

У детей с MDS-RCC, у которых по результатам генетического анализа клеток костного мозга нашли потерю 7-й хромосомы (моносомия 7), следует ожидать неблагоприятного течения болезни с риском разрастания бластов в течение одного-двух лет. Поэтому этим детям рекомендуется как можно скорее сделать аллогенную трансплантацию костного мозга (аллогенная трансплантация стволовых клеток‎). В этом виде лечения на первом этапе, так называемом кондиционировании (подготовительное лечение), заболевшему вводят высокие дозы цитостатик‎ов (высокодозированная химиотерапия‎). Цель этого этапа - уничтожить все клетки (и здоровые, и больные) в костном мозге, то есть, так сказать, «очистить» костный мозг. Затем ребёнку вводят здоровые стволовые клетки‎ крови из костного мозга или из периферической крови донора. Подробную информацию о трансплантации стволовых клеток можно найти здесь.

Если хромосомный анализ не нашёл отклонений, то ситуация с болезнью, напротив, может оставаться стабильной в течение многих лет. Если этим детям не нужно переливать кровь (переливание крови‎) и у них достаточно гранулоцит‎ов (это подгруппа лейкоцитов, которые борются с бактериями и грибками), то вначале их не лечат, а лишь наблюдают за ними и с помощью регулярных анализов крови контролируют течение болезни (так называемая стратегия «watch and wait», то есть «наблюдать и ждать»). Но если со временем показатели крови ухудшаются, то болезнь всё же нужно будет пролечить. Как правило, это трансплантация стволовых клеток.

Детям с нормальными результатами хромосомного анализа, которым уже после постановки диагноза нужно переливать кровь или у них очень мало гранулоцитов в крови, рекомендуется как можно скорее сделать аллогенную трансплантацию костного мозга. Донорами стволовых клеток могут стать здоровые родные братья и сёстры или совместимые другие доноры. Если нет подходящего донора из братьев и сестёр, для детей с гипоцеллюлярным костным мозгом (т.е. с низким количеством кроветворных клеток в костном мозге) в качестве варианта лечения может стать также иммуносупрессивная терапия. Иммуносупрессивное лечение похоже на лечение тяжёлой апластической анемии и продолжается нескольких месяцев или лет.

Благодаря иммуносупрессивной терапии примерно у половины заболевших удаётся добиться достаточного повышения количества клеток крови, так что, как правило, переливать кровь больше не нужно. Также возможно, что после первоначально успешного иммуносупрессивного лечения опять появляется цитопения, то есть недостаток/дефицит клеток крови (так называемый рецидив‎). Если происходит рецидив или нет ответа на иммуносупрессивное лечение, рекомендуется трансплантация стволовых клеток от хорошо совместимого чужеродного донора.

МДС с избытком бластов (MDS-EB)

У детей с МДС с избытком бластов (MDS-EB), то есть с прогрессирующей формой болезни, существует очень высокий риск позже заболеть лейкоз‎ом. Ранняя трансплантация стволовых клеток‎, как правило, является наиболее предпочтительным методом лечения для этой формы болезни. Донорами костного мозга могут быть здоровые родные братья и сёстры или совместимые неродственные доноры. Если уровень бластов повышен, то чтобы уменьшить их количество, дети могут получать химиотерапию [химиотерапия‎‎] до начала первого этапа, так называемого кондиционирования (высокодозная терапия), после которого пересаживают стволовые клетки.

Вторичный МДС

Дети с вторичным миелодиспластическим синдромом (МДС) обычно получают такое же лечение, как и дети с первичным МДС с избытком бластов (MDS-EB) (см. предыдущий раздел). Поэтому после постановки диагноза им нужно делать как можно скорее трансплантацию от совмесимого донора стволовых клеток.

Поддерживающая терапия во время лечения

Всем детям с миелодиспластическим синдромом (МДС) рекомендуется и требуется поддерживающая терапия (сопроводительная терапия‎). Это дополнительное лечение помогает убрать симптомы, которые даёт сама болезнь, и побочные осложнения, связанные с лечением, либо является профилактикой возможных осложнений.

На момент постановки диагноза у большинства детей уже есть анемия и/или тромбоцитопения, которые вызывают проблемы со здоровьем (см. раздел «Какие бывают симптомы болезни?»). С этими проблемами можно справиться с помощью переливаний крови [переливание крови‎‎] (когда вводят эритроциты или тромбоциты). Однако при многократных переливаниях эритроцитов в организм поступает большое количество железа, которое со временем откладывается в органах (прежде всего в печени и в сердце) и может наносить им вред (так называемая перегрузка железом). Поэтому пациентам с перегрузкой железом необходимо проводить терапию по выведению железа из организма. Дополнительную информацию по этой теме вы найдёте на нашем партнерском портале www.kinderblutkrankheiten.de в разделе для пациентов «Вторичная перегрузка железом».

Сама болезнь МДС, а также её лечение, например трансплантация стволовых клеток‎ или иммуносупрессивная терапия, ослабляют иммунную защиту человека. Поэтому детей необходимо максимально защищать от инфекций [и‎‎нфекция‎], а в случае заражения, как можно быстрее начинать их пролечивать. Инфекции у детей с ослабленным иммунитетом всегда нужно рассматривать как угрожающие жизни.

Первым симптомом инфекции часто является высокая температура. Поэтому когда у ребёнка появляется высокая температура, родители или близкие должны немедленно связаться с лечащей клиникой или лечащим врачом (в том числе ночью), чтобы детям сразу же было назначено лечение антибиотик‎ами широкого спектра действия. У детей с дефицитом гранулоцитов (гранулоцитопения, нейтропения) в качестве поддерживающей терапии рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков и противогрибковых препаратов (антимикотиков).

Подробную информацию о поддерживающей терапии вы найдёте в нашем разделе «Родителям» на тему «Сопроводительное лечение».

Какие шансы вылечиться от МДС?

Миелодиспластический синдром (МДС) может протекать по-разному. Бывает, МДС остаётся стабильным в течение длительного времени, а другие МДС быстро прогрессируют. Поэтому прогноз‎ для ребёнка зависит от конкретного типа (подтипа) болезни (см. раздел «Какие бывают формы миелодиспластического синдрома (МДС)?») и от того, есть ли возможные генетические изменения в клетках костного мозга.

Рефрактерная цитопения детского возраста (MDS-RCC)

Детей с рефрактерной цитопенией в детском возрасте (MDS-RCC) в зависимости от того, есть ли у них, или нет определённые факторы риска, распределяют по различным терапевтическим группам и они, соответственно, получают различные виды лечения (выжидательная тактика/наблюдение, аллогенная трансплантация стволовых клеток‎ или иммуносупрессивная терапия (см. раздел «Как лечат миелодиспластический синдром (МДС)?»). У детей во всех терапевтических группах в целом благоприятный прогноз с вероятностью выживания 80-90 %. Это относится также и к детям с моносомией 7, которым из-за высокого риска тяжёлого МДС или развития болезни в лейкоз делают на ранней стадии аллогенную трансплантацию стволовых клеток. Прогноз при таком лечении столь же благоприятный, как и у других детей с рефрактерной цитопенией детского возраста.

У этой формы болезни риск рецидив‎а после трансплантации стволовых клеток очень низкий. Но любая трансплантация стволовых клеток – это интенсивная терапия, когда заболевший костный мозг после высокодозированной химиотерапии заменяют здоровым костным мозгом донора. Поэтому после трансплантации стволовых клеток детям нужно на протяжении всей жизни проходить контрольные обследования не реже одного раза в год, чтобы своевременно выявить и пролечить долгосрочные побочные эффекты/осложнения.

Даже детям, которые успешно прошли курс иммуносупрессивной терапии или находятся под наблюдением без лечения, необходимо регулярно контролировать общий анализ крови и один раз в год делать анализы костного мозга (трепанобиопсия‎ костного мозга) и цитогенетический‎ анализ, чтобы на ранней стадии увидеть рецидив или прогресс болезни.

Поздняя стадия МДС (MDS-EB) или вторичный МДС

Для детей и подростков с МДС с избытком бластов (MDS-EB) или с вторичной формой МДС единственный метод радикального (излечивающего) лечения - это аллогенная трансплантация стволовых клеток‎. С помощью этого вида лечения можно вылечить примерно 50-60 % заболевших. При этом у детей с тяжёлыми хромосомными аномалиями, то есть с тремя или более хромосомными аномалиями/изменениями (специалисты также говорят в этом случае о «сложном кариотипе»), прогноз, как правило, неблагоприятный.