Как лечат инфекции?

автор:  PD Dr. med. Gesche Tallen, Dipl.-Biol. Maria Yiallouros, редактор:  Dr. Natalie Kharina-Welke, Переводчик:  Dr. Natalie Kharina-Welke, Последнее изменение: 2023/02/15 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e121693

Если у ребёнка появляются симптомы, которые говорят об инфекционном осложнении [инфекция‎] (см. раздел "Какие симптомы говорят о том, что ребёнок заразился инфекцией?“), действовать надо немедленно. Если в этот момент времени он находится дома, необходимо возвращаться в больницу. В клинике надо максимально быстро провести полную диагностику и найти причину инфекции (определить возбудитель инфекционного заболевания) и затем начать соответствующее лечение (информацию об этом см. ниже).

Как правило, лечить начинают антибиотик‎ом, который действует на максимально возможное количество разных бактерий [ бактерии‎] и грибковых микроорганизмов (лечение антибиотиком широкого спектра действия).

Следующий шаг в лечении зависит от разных факторов. „Следующий шаг“ означает на практике, надо ли продолжать давать антибиотик, который давали в начале, или надо его менять на другое действующее вещество, или же надо добавить другие препараты (например, дополнительный антибиотик, противогрибковые препараты (антимикотики) и/или противовирусные препараты), и в целом как долго надо ещё проводить лечение. Когда выбирают дальнейшую тактику лечения, то прежде всего учитывают следующие моменты:

  • удалось ли определить возбудитель болезни; и если возбудитель найден, то действует ли против него в полной мере тот антибиотик, который начали давать ребёнку (эффективность антибиотиков даёт лабораторная служба в анализе на чувствительность к антибиотикам)
  • как выглядит в динамике высокая температура у ребёнка
  • улучшилась ли ситуация с другими симптомами (боли, покраснение, отёк) и с другими результатами визуальной диагностики (например, уменьшились ли признаки воспаления лёгких на рентгеновских снимках).

Ниже мы расскажем, какую диагностику выполняют в поиске возбудителей инфекционного заболевания и остановимся на деталях лечения.

Диагностика инфекционных болезней

Когда специалисты ищут возбудителя инфекционной болезни, то диагностика состоит из нескольких этапов. Сюда относятся в том числе:

  • врачи поднимают всю историю болезни ребёнка (анамнез‎)
  • врачи выполняют тщательный наружный осмотр‎
  • у ребёнка берут кровь на анализы (делают клинический анализ крови/гемограмма‎, смотрят на возможные изменения других параметров, которые могут указывать на признаки воспаления, делают посев крови‎ для определения патогенных микроорганизмов)
  • берут на анализ мочу [моча‎] и кал

В зависимости от того, какую именно систему органов затронула болезнь и врачи предполагают, что там находится источник инфекции, делают дополнительные анализы: мазки (например, мазок из полости рта, из уха, из того места, где центральный венозный катетер‎ Бровиак-катетер выходит наружу, из послеоперационного шва), анализы спинно-мозговой жидкости (люмбальная пункция‎), диагностика по визуализации/методы исследования по снимкам‎ (например, рентген‎ лёгких, или ультразвуковое‎ исследование/УЗИ брюшной полости).

Ребёнка начинают лечить тогда, когда вся диагностика выполнена.

Как лечат детей с высокой температурой и нейтропенией?

Ребёнок или подросток, который болен раком и у которого высокая температура и нейтропения‎, это всегда для врачей неотложное состояние, то есть опасная и экстренная ситуация. Поэтому в этом случае вы должны немедленно ехать в клинику к своим лечащим специалистам. Они начнут диагностику инфекционной болезни.

Пока выполняются анализы и готовятся их результаты, врачи начинают лечить ребёнка с высокой температурой и нейтропенией антибиотик‎ом, который действует на максимально возможное количество бактерий [бактерии‎] и/или грибков (лечение антибиотиком широкого спектра действия). Так как антибиотик, как правило, вводят внутривенно‎, то ребёнку надо оставаться в клинике.

В зависимости от результатов анализов в лечение антибиотиком вносятся корректировки. Например, если диагностика показала воспаление лёгких (пневмония), то в зависимости от типа возбудителя ребёнка будут продолжать лечить антибиотиком, но у же с другим действующим веществом, которое оказывает специфический лечебный эффект именно при этой болезни. Если у ребёнка ветрянка‎ (вирус Варицелла-Зостер (VZV)‎), то лечение цитостатиками прерывают и начинают лечение ацикловиром. Антибактериальную терапию обычно продолжают до тех пор, пока гранулоцит‎ы снова не начинают расти [BEU2005‎] [GRO2005‎] [LAW2005b‎] [SCH2005‎] [SIM2005‎].

Также бывают такие ситуации, когда у ребёнка в нейтропении появляется высокая температура, а источника инфекции найти не могут. Это не значит, что у ребёнка какая-то ещё более опасная инфекционная болезнь. Чтобы бактерии не разошлись по всему организму (сепсис), детей в таких ситуациях также лечат антибиотиком широкого спектра действия.

Как лечат детей в нейтропении, у которых нет высокой температуры, но есть локальные/местные симптомы инфекционного заражения?

У детей в нейтропении [нейтропения‎], особенно тогда, когда они находятся на этапе лечения кортикостероидами (кортикостероиды‎ снижают иммунитет, врачи говорят об иммунносупрессивном действии), может отсутствовать высокая температура как симптом начинающейся инфекции. В такой ситуации надо очень внимательно относиться к таким симптомам у ребёнка, как головная боль, боль в животе, покраснение или отёк. Они могут говорить, например, об инфекции в области шунт‎а, или более глубоких мягких тканей. Поэтому врачи немеделенно начинают лечение антибиотик‎ом широкого спектра действия и одновременно выполняют диагностику по поиску возбудителя инфекции (см. выше).

Как лечат детей, у которых есть высокая температура, но нет нейтропении?

Если во время противоракового лечения у Вашего ребёнка поднялась высокая температура и у него нет нейтропении, надо обязательно проинформировать об этом лечащих врачей и проконсультироваться, как грамотно действовать в этой ситуации. Причиной высокой температуры может быть, например, инфекция, связанная с центральным венозным катетером, катетер типа Бровиак‎ом. Обычно, если того требует ситуация, рекомендуют приехать в клинику, чтобы начать диагностику.

Если у ребёнка есть локальные/местные симптомы инфекционного заражения (например, такие как покраснение, отёк), у него берут материал (кровь, ликвор‎, мазок из раны) на диагностику по поиску возбудителя инфекции (см текст выше). Пока идёт работа с анализами, сначала обычно начинают лечить препаратом, который целенаправленно борется с теми бактериями [бактерии‎] или грибками, которые врачи рассматривают как возможные возбудители инфекции. Ребёнок может получать антибиотик‎ в форме таблеток и ему не обязательно оставаться в клинике.

Как долго ребёнок будет получать этот антибиотик, зависит в том числе от результатов проведённых анализов. Обычно на это уходит два дня после того, как взяли пробы. Иногда после получения результатов антибиотик приходится менять, либо в лечение добавляют препараты с дополнительным действующим веществом (например, если в анализах не смогли найти никаких патогенных микроорганизмов). И как только состояние ребёнка станет хорошим, антибактериальное лечение заканчивают.

Как лечат детей, у которых инфекционное заражение связано с шунтом или резервуаром Рикхема?

Если инфекционное заражение связано с вентрикуло-перитонеальным шунтом [вентрикуло-перитонеальный шунт‎] или с резервуаром Рикхема [резервуар Рикхема‎], то детей лечат в тесном взаимодействии с нейрохирургом. Смотря по состоянию ребёнка или по результатам диагностики по поиску возбудителя инфекции, нейрохирург принимает решение, какие шаги ещё нужно сделать, помимо того, что ребёнку с самого начала болезни дают антибиотик‎ широкого спектра действия.

Обычно необходимо убирать всю систему шунта, пока идёт антибактериальное лечение. Её в этом случае заменяют на внешний вентрикулярный дренаж‎ (см. текст выше), через который можно вводить антибиотики. Если инфекционное заражение связано с резервуаром Рикхема, то его тоже обычно удаляют, пока инфекция полностью не пролечена.

Инфекционные заражения, связанные с шунтом или резервуаром Рикхема, опасны тем, что патогенные микроорганизмы могут разойтись через спинно-мозговую жидкость (ликвор‎) и вызвать воспаление мозговых оболочек (менингит) или воспаление головного мозга (энцефалит).

Убрать шунт или резервуар Рикхема – это для опытного нейрохирурга обычная небольшая операция. Длится она недолго и выполняется под общим наркозом [общий наркоз‎].

Как лечат детей, у которых инфекционное заражение связано с центральным венозным катетером?

Если инфекционное заражение связано с центральным венозным катетер‎ом, то обычно дети сначала получают антибактериальную терапию (антибиотик‎ с действующим веществом против различных видов стафилококков, например, ванкомицин).

Если, несмотря на лечение, инфекция не проходит, либо у ребёнка найдены бактерии‎ или грибки, устойчивые к антибиотикам, то в зависимости от состояния больного, а также от того, как выглядит то место, где катетер выходит наружу, и по результатам анализов по поиску возбудителей инфекции (посев крови‎ для определения патогенных микроорганизмов) специалисты временно убирают центральный венозный катетер, Бровиак катетер. Эта процедура длится недолго, она безболезненна. Её обычно выполняют в процедурном кабинете в отделении, где лежит ребёнок.