Schmerzbehandlung mit Medikamenten

Erstellt am 16.06.2016, Zuletzt geändert: 26.08.2020 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e172625

Grundlage für eine medikamentöse Behandlung von Schmerzen ist, wie diese vom Patienten empfunden werden (das heißt: wie stark, wo, wann, wie lange siehe oben Schmerzmessung). Diese Schmerzen sollen beseitigt oder zumindest so stark wie möglich gelindert werden. Dazu müssen die Medikamente altersentsprechend und ausreichend dosiert sein und ihre Einnahme rechtzeitig - am besten nach einem festen Zeitplan - erfolgen. Außerdem muss auf mögliche unerwünschte Nebenwirkungen der Medikamente geachtet werden.

Ebenso gibt es Medikamente für den Extrabedarf, zum Beispiel bei plötzlich stärker werdenden Schmerzen.

Wichtig zu wissen: Auswahl und Dosierung der Schmerzmittel (Analgetika), richten sich sowohl nach der Stärke, Dauer und sonstigen Eigenarten der Schmerzen, als auch nach dem individuellen Zustand des Patienten.

Der Arzt orientiert sich dabei meist an dem allgemein anerkannten Stufenschema der Schmerzbehandlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO):

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Abb. © kinderkrebsinfo.de

Behandlung von schwachen Schmerzen

Die Behandlung von als schwach empfundenen Schmerzen erfolgt gemäß WHO-Stufe I mit einem sogenannten Nichtopioid-Schmermedikament. Im Allgemeinen hemmen Nichtopioid-Schmerzmedikamente die Aufnahme von Schmerzreizen in den Nervenbahnen. Einzelheiten zu ihren Wirkmechanismen werden derzeit noch erforscht. Die meisten Nicht-Opioide können als Tablette, Saft, Zäpfchen oder auch intravenös (i.v.) verabreicht werden. Nicht-Opioide, die bei der Behandlung von Schmerzen bei krebskranken Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden, sind beispielsweise:

Paracetamol

Paracetamol wird regelmäßig zur Behandlung von Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen verabreicht. Die Nebenwirkungen von Paracetamol sind bei fachgerechter Anwendung gering.

Wichtig zu wissen: Paracetamol-Überdosierungen sind die häufigste Ursache von Leberversagen bei Kindern. Da die Leberfunktion bei Kindern und Jugendlichen mit Krebserkrankungen oft eingeschränkt ist, sollte eine Schmerzbehandlung mit diesem Medikament nur vom zuständigen Arzt veranlasst und überwacht werden.

Ibuprofen und Diclofenac

Diese Substanzen gehören zu den sogenannten nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), weil sie wie Glukokortikoide besonders auch bei der Behandlung von rheumatischen Schmerzen Anwendung finden. Kinder und Jugendliche mit Krebserkrankungen, bei denen die Zahl der Blutplättchen erniedrigt und/oder die Nieren-und Leberfunktion eingeschränkt ist, sollten NSAR nicht oder nur in angepassten Dosierungen erhalten. Eine häufige unerwünschte Nebenwirkung von NSAR sind Magenschmerzen.

Metamizol

Metamizol wird häufig mit schwachen oder starken Opioiden (siehe unten) kombiniert. Man geht davon aus, dass auf diese Weise die Menge an Opioiden und in der Folge deren Nebenwirkungen minimiert werden können. Metamizol wirkt besonders gut gegen krampfartige Bauchschmerzen. Wichtige unerwünschte Nebenwirkungen sind Überempfindlichkeitsreaktionen, Allergien und, wenn auch selten, ein Knochenmarksversagen (Agranulozytose) sowie Beeinträchtigungen der Kreislauffunktion. Patienten mit instabilem Kreislauf erhalten deshalb kein Metamizol zur Schmerztherapie.

Wichtig zu wissen: Keine Acetylsalicylsäure (ASS) für Kinder und Jugendliche mit Krebserkrankungen! Eine Schmerzbehandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS) wird bei Kindern wegen der Gefahr der Auslösung eines Reye-Syndroms grundsätzlich nicht durchgeführt. Außerdem erzeugt ASS bei jedem Menschen eine tagelange Störung der Blutstillung. Da viele krebskranke Kinder auch in der Palliativsituation durch die vorangegangene Chemotherapie anhaltend zu wenige Blutplättchen aufweisen können, sollte ASS bei ihnen schon gar nicht eingesetzt werden.

Ist die Schmerzlinderung mit Nicht-Opioiden nicht ausreichend, ist eine Behandlung nach WHO-Stufe II, bei manchen Patienten auch gleich nach WHO-Stufe III (siehe Abbildung) angezeigt.

Behandlung von mittelstarken und starken Schmerzen mit Opioiden und Opiaten

Opioideund Opiate hemmen die Schmerzleitungen im Gehirn und im Rückenmark. Die meisten unter ihnen können geschluckt, über ein spezielles Pflaster oder intravenös verabreicht werden. Bekannte schwache beziehungsweise starke Opioide/ Opiate, mit denen bei der Schmerzbehandlung von krebskranken Kindern und Jugendlichen bereits viel Erfahrung besteht, sind beispielsweise Tramadol und Morphin.

Umgang mit unerwünschten Nebenwirkungen von Opioiden / Opiaten

Das Nebenwirkungsprofil einzelner Opioide / Opiate kann von Patient zu Patient sehr verschieden sein. Selten und hauptsächlich nach intravenösen (i.v.).-Verabreichungen starker Opioide / Opiate kommt es zu niedrigem Blutdruck, Juckreiz, Störungen der Atmung (Atemdepression) und bei Allergikern zu Asthmaanfällen. Auch psychische Veränderungen (zum Beispiel Hochstimmung (Euphorie), Verwirrtheit, Albträume oder Halluzinationen) Mundtrockenheit und Schwitzen treten im Rahmen einer Opioid-Schmerztherapie bei Kindern nicht häufig auf. Kommt es jedoch zu diesen Nebenwirkungen ist folgendes möölich: die aktuelle Opioid Dosis zu verringern, sie in anderer Form zu verabreichen oder das Opioid zu wechseln (beispielsweise zu Methadon oder Hydromorphon). Unerwünschte Opioid-Nebenwirkungen, die öfter vorkommen, sind insbesondere:

  • Verstopfung (Obstipation): Häufigste unerwünschte Nebenwirkung einer Opioid-Behandlung. Die regelääßige Gabe von Abführmitteln (zum Beispiel in Zäpfchenform) hilft dabei, Obstipation vorzubeugen oder zu behandeln.
  • Übelkeit und Erbrechen (Nausea): Kommen hauptsächlich in der Anfangszeit einer Schmerztherapie mit Opioiden vor. Für ältere Kinder (> 12 Jahre) besteht die Möglichkeit, der Übelkeit mit bestimmten Medikamenten (Antiemetika), die zeitnah mit dem Opioid verabreicht werden, vorzubeugen.
  • Harnverhalt: Kommt außer bei ganz kleinen Kindern insgesamt eher selten vor, kann jedoch bei den Betroffenen zu Panik führen. Oft helfen beruhigende Worte, ein nasser Waschlappen auf der Haut über der Harnblasenregion oder das Geräusch eines laufenden Wasserhahns. Bleiben diese Maßnahmen erfolglos, kann der Harnverhalt bei Jugendlichen medikamentös (zum Beispiel mit Distigminbromid) oder, insbesondere bei jüngeren Kindern, durch eine Einmalkatheterisierung behandelt werden.
  • Opioid bedingte Müdigkeit (Sedierung): Tritt meist zu Anfang, manchmal jedoch auch während der Dauertherapie oder bei Dosisanpassungen auf. Das Risiko für eine solche Sedierung ist bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- und/oder Leberfunktion erhöht. Bei ihnen werden andere starke Opioide (zum Beispiel Buprenorphin) dem Morphin vorgezogen.
  • Gesteigerte Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie): Kann bei manchen Patienten nach einiger Zeit der Behandlung mit Morphin auftreten. Die Betroffenen geben dann mit jeder Steigerung der Opioid Dosis mehr Schmerzen an oder werden stark beruührungsempfindlich. Bei ihnen ist dann eine Verringerung der Opioid Dosis, eine andere Verabreichungsform oder ein Wechsel des Opioids angezeigt.

Körperliche Gewöhnung an Opioide / Opiate

Viele Eltern, größere Kinder und Jugendliche sowie manchmal auch Mitglieder im Behandlungsteam scheuen die Behandlung mit Morphin, weil sie Sorge haben, dass der Patient davon drogensüchtig wird. Diese Angst ist jedoch unbegründet.

Gut zu wissen: Morphinpräparate können Schmerzen bei krebskranken Kindern und Jugendlichen erfolgreich lindern und meist sogar komplett beseitigen. Dabei ist die Angst vor einer Suchtentwicklung unbegründet, weil der Organismus von Schmerzpatienten ganz anders auf Opioide reagiert als bei Menschen, die nicht an Schmerzen leiden: Bei fachgerechtem Einsatz gegen Schmerzen erzeugen sie keinen Rausch und demnach auch nicht den Drang zum Substanzmissbrauch.

Quelle: Elternbroschüre "Weniger Schmerzen bei Krebserkrankungen"

Nach einer gewissen Behandlungszeit mit Opioiden/Opiaten kann es allerdings zu einer vorübergehenden körperlichen Gewöhnung kommen. In der Folge nehmen bestimmte ihrer Nebenwirkungen wie Übelkeit, nicht aber ihre schmerzlindernde Wirkung ab. Diese bleibt bei einer fachgerechten Behandlung während der gesamten Behandlungsdauer gleich.

Wegen der körperlichen Gewöhnung darf eine Opioid Behandlung allerdings nicht abrupt beendet werden. Die ääglichen Gaben werden schrittweise verringert, sofern die Schmerzursache beseitigt ist. Auf diese Weise kommt es nicht zu Komplikationen wie Durchfall und Zittrigkeit.

Behandlung mit unterstützenden Medikamenten (Adjuvanzien)

Im Zusammenhang mit ihren Schmerzen können krebskranke Kinder und Jugendliche in der Palliativphase auch noch andere Beschwerden wie Schlaflosigkeit und Angst, beziehungsweise ganz spezielle Schmerzsyndrome (zum Beispiel Knochenschmerzen, neurogene Schmerzen, Kopfschmerzen) entwickeln. Bei ihnen können bestimmte Medikamente zur Wirkung der Schmerzmittel beitragen. Zu diesen sogenannten Adjuvanzien gehören beispielsweise:

  • Stimmungsaufheller (trizyklische Antidepressiva): Haben dämpfende Wirkung auf neurogene Schmerzen (zum Beispiel nach Chemotherapie mit Vincristin oder bei fortschreitendem Tumorwachstum in umgebendes Gewebe)
  • Beruhigungsmittel (Sedativa, Hypnotika): Wirken bei starken Schlafstörungen und Krampfanfällen
  • Psychopharmaka (Neuroleptika): Helfen bei schwerer Übelkeit und Erbrechen
  • Antiepileptika (Antikonvulsiva): verhindern nicht nur Krampfanfälle, sondern wirken auch bei plötzlich einschießenden, starken Nervenschmerzen
  • Steroidhormone (Glukokortikoide): Verringern Übelkeit und Erbrechen, sowie Schmerzen, die durch den Druck einer Raumforderung auf das umgebende Gewebe (zum Beispiel Kopfschmerzen durch einen großen Gehirntumor oder Knochenschmerzen durch aggressives Tumorwachstum im Knochengewebe) entstanden sind.

Wichtig zu wissen: Schmerz ist ein nützliches Warnzeichen für Komplikationen der Schmerztherapie, der Grundkrankheit und ihrer bisherigen Behandlungen sowie für andere Probleme wie Infektionen. Durch den Einsatz von Schmerzmitteln verlieren Schmerzen ihre Warnfunktion. Auf Nebenwirkungen ist deshalb besonders zu achten.