Weichteilsarkome und seltene Weichteiltumoren (Kurzinformation)

Weichteilsarkome sind Tumoren, die in Weichgeweben wie Muskeln, Bändern, Gelenken oder Nervengewebe‎ entstehen. In diesem Text erhalten Sie Informationen zum Krankheitsbild der Weich­teils­ar­ko­me und Weichteiltumoren, zu Häufigkeit, Ursachen und Symptomen sowie zu Diagnostik, Therapieplanung, Behandlung und Prognose.

Autor:  Maria Yiallouros, Dr. med. Stefanie Kube, erstellt am 19.05.2009, Redaktion:  Maria Yiallouros, Freigabe:  Prof. Dr. med. Ewa Koscielniak, PD Dr. med. Monika Sparber-Sauer, Zuletzt geändert:  10.08.2022 DOI: 10.1591/poh.patinfo.weichteiltumor.kurz.20101215

Krankheitsbild

Der Begriff Weichteilsarkome (auch Weichgewebssarkome oder bösartige Weichteiltumoren genannt) umfasst eine Vielzahl sehr verschiedener bösartiger Erkrankungen, die in Muskeln, Bändern, Gelenken oder im Nervengewebe vorkommen. Gemeinsam ist diesen Erkrankungen, dass sie durch eine bösartige Veränderung (Entartung) von unreifen Vorläuferzellen der Weichgewebe entstehen.

Zu den Weichgeweben zählen so unterschiedliche Gewebearten wie das Muskel-, Fett- und Bindegewebe sowie das Gewebe peripherer Nerven [peripheres Nervensystem]. Aus diesem Grund gibt es auch mehrere Arten von Weichteilsarkomen und seltenen Weichteiltumoren. Sie unterscheiden sich nicht nur hinsichtlich ihrer feingeweblichen (histologischen) Struktur und der Art der Zellen, aus denen sie sich entwickeln; sie treten auch unterschiedlich häufig auf und zeigen zum Teil auch Variationen in ihrem biologischen Verhalten. Das heißt beispielsweise, dass sie unterschiedlich schnell und auf verschiedene Weise wachsen und streuen (metastasieren) oder auch unterschiedlich empfindlich auf Behandlungsmethoden wie die Chemotherapie reagieren.

Die meisten Weichteilsarkome sind hochgradig bösartig; sie wachsen und streuen schnell, so dass sie, wenn sie unbehandelt bleiben, innerhalb weniger Wochen oder Monate zum Tod führen können. Die Mehrheit der selteneren Weichteiltumoren ist hingegen meist mittelgradig (intermediär) bösartig oder zum Teil sogar gutartig. Das Wachstumsverhalten dieser Tumoren ist sehr variabel; sie können sich sowohl spontan zurückbilden als auch lokal sehr aggressiv wachsen.

Häufigkeit

Weichteilsarkome und seltene Weichteiltumoren machen knapp 6 % aller Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter aus. Sie gehören damit (nach den Tumoren des Zentralnervensystems) zu den häufigsten soliden Tumoren bei Kindern und Jugendlichen. In Deutschland erkranken nach Angaben des Deutschen Kinderkrebsregisters (Mainz) jährlich etwa 10 von 1.000.000 Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren an einem Weichteiltumor, das entspricht circa 125 Neuerkrankungen pro Jahr. Mehr als die Hälfte dieser Patienten sind von einem Rhabdomyosarkom betroffen, dem häufigsten Weichteilsarkom im Kindes- und Jugendalter.

Weichteilsarkome / -tumoren treten größtenteils bei Kindern vor dem fünften oder sechsten Lebensjahr auf. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 8,5 Jahren. Jungen erkranken etwas häufiger als Mädchen (Geschlechterverhältnis 1,3). Allerdings unterscheiden sich sowohl die Altersverteilung als auch das Geschlechterverhältnis bei den verschiedenen Arten von Weichteilsarkomen und -tumoren sehr.

Tumortypen

Insgesamt gibt es mehr als 20 verschiedene Arten von Weichteilsarkomen sowie, darüber hinaus, zahlreiche Weichteiltumoren.

Die häufigsten Weichteilsarkome bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren sind:

  • Rhabdomyosarkome (RMS): 61 %
  • Extraossäre Tumoren der Ewing Gruppe [Extraossäres Ewing-Sarkom (eEWS) / Peripherer primitiver neuroektodermaler Tumor (pPNET)]: 16 %
  • Synovialsarkome (SySa): 7 %
  • Fibrosarkome (FS): etwa 3 %
  • Leiomyosarkome (LS): etwa 3 %
  • Undifferenzierte Sarkome (UDS): 2 %

Alle weiteren Weichteilsarkome kommen im Kindes- und Jugendalter nur sehr selten vor.

Weichteilsarkome werden nach aktuell geltender Einteilung (Klassifikation) in drei große Gruppen unterteilt:

  • Rhabdomyosarkome (RMS)
  • Nicht-Rhabdomyosarkomartige Weichteilsarkome (NRWTS, englische Abkürzung: NRSTS)
  • Seltene Weichteiltumoren (rare tumours)

Anmerkung: Die Cooperative Weichteilsarkom-Studiengruppe (CWS) der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) unterschied bis vor Kurzem aufgrund des klinischen Verhaltens und der Behandlung bestimmter Tumortypen eine weitere Gruppe: die so genannten "Rhabdomyosarkom-artigen (RMS-artigen) Weichteilsarkome". Die dieser Gruppe zugeordneten Tumoren (Extraossäre Tumore der Ewing-Gruppe, Synovialsarkome und Undifferenzierte Sarkome) werden inzwischen allerdings auch innerhalb der CWS-Studiengruppe (in Übereinstimmung mit der international geltenden Einteilung) zu den Nicht-Rhabdomyosarkom-artigen Weichteilsarkomen (NRSTS) gezählt.

Im Anschluss erhalten Sie weitere Informationen zu den drei Weichteilsarkom-Gruppen.

Das Rhabdomyosarkom (RMS)

Die vergleichsweise häufig auftretenden Rhabdomyosarkome (RMS) wurden lange Zeit anhand feingeweblicher (histologischer) Unterschiede, das heißt, aufgrund der unter dem Mikroskop sichtbaren Gewebebeschaffenheit, in zwei Hauptgruppen unterteilt: „embryonale Rhabdomyosarkome“ (eRMS) und „alveoläre Rhabdomyosarkome“ (aRMS). Abgesehen von unterschiedlichen Gewebeeigenschaften ließen und lassen sich meist auch Unterschiede im Hinblick auf das Wachstumsverhalten dieser beiden RMS-Typen (Lage im Körper, Ausbreitungsmuster, Metastasierungsverhalten) sowie bezüglich der Altersverteilung der Patienten und deren Heilungsaussichten feststellen: Embryonale RMS treten vor allem bei Kindern unter 10 Jahren auf und sind (meist) mit einer günstigeren Prognose verbunden als alveoläre RMS, deren Häufigkeit bei Kindern ab einem Alter von 10 Jahren zunimmt.

Inzwischen weiß man, dass es vor allem die molekulargenetischen Eigenschaften der Tumorzellen sind, die den Verlauf der Erkrankung beeinflussen. So gibt es genetische Veränderungen, so genannte Genfusionen, deren Vorliegen mit einer ungünstigeren Prognose einhergehen. Das gilt zum Beispiel für eine typische Fusion im so genannten PAX-FOXO-Gen, die bei der Mehrheit der alveolären RMS, (aber nicht bei den embryonalen RMS) festgestellt werden kann; solche aRMS werden auch als „Fusions-positive RMS“ bezeichnet (obwohl inzwischen viele unterschiedliche Fusionen bekannt sind), während RMS ohne diese spezifische PAX-FOXO-Genfusion „Fusions-negative RMS“ genannt werden. Allerdings hat man inzwischen weitere Veränderungen gefunden, die auch bei den „Fusions-negativen RMS“ eine hohe Bösartigkeit bedingen können.

Wichtig zu wissen: Heutzutage werden Rhabdomyosarkome nicht mehr vorrangig nach feingeweblichen Charakteristika, sondern nach dem Vorhandensein oder Nicht-Vorhandensein ihrer genetischen Eigenschaften beurteilt. Die genetische Charakterisierung der Tumoren hat somit einen hohen Stellenwert bei der Beurteilung der zu erwartenden Heilungsaussichten und der Wahl der adäquaten Therapie.

Nicht-Rhabdomyosarkom-artige Weichteilsarkome (NRSTS)

Bei den Nicht-Rhabdomyosarkom-artigen Weichteilsarkomen (NRWTS, englische Abkürzung: NRSTS) handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe von Weichteilsarkomen, die sich in vielerlei Hinsicht voneinander unterscheiden, unter anderem in ihrem Wachstumsverhalten, ihrer Empfindlichkeit gegenüber einer Chemotherapie (Chemosensitivität) und ihren Heilungsaussichten.

Zu den Nicht-Rhabdomyosarkom-artigen Weichteilsarkomen gehören zum Beispiel das Alveoläre Weichteilsarkom, das Epitheloide Sarkom, der maligne periphere Nervenscheidentumor, das Fibrosarkom und das Leiomyosarkom. Diese Tumoren können auch im Erwachsenenalter auftreten und werden daher in Fachkreisen „adult type NRSTS“ genannt. NRSTS beinhalten darüber hinaus auch jene Tumoren, die die CWS-Studiengruppe aufgrund ihrer den Rhabdomyosarkomen ähnlichen Chemotherapie-Empfindlichkeit (und einer entsprechend ähnlichen Behandlung) früher als „Rhabdomyosarkom-artige Weichteilsarkome“ bezeichnete: die Extraossären Tumoren der Ewing Gruppe, die Synovialsarkome und die Undifferenzierten Sarkome.

Seltene Tumoren (rare tumours)

Zu den seltenen (häufig intermediär bösartigen oder gutartigen) Weichteiltumoren gehören zum Beispiel die Infantile Myofibromatose, die Desmoid-artige (desmoid-type) Fibromatose (DTF), der Inflammatorisch myofibroblastische Tumor (IMT), der Gastrointestinale Stromatumor (GIST) und viele andere.

Lage und Ausbreitung

Weichteilsarkome und seltene Weichteiltumore können im Prinzip überall im Körper entstehen, da sich im gesamten Körper Weichteilgewebe befindet. Die Tumoren breiten sich oft entlang anatomischer Strukturen aus, zum Beispiel entlang von Muskelscheiden, Bändern oder Blutgefäßen. Dabei können sich einzelne Zellen vom Tumor lösen und über Blutbahnen oder Lymphgefäße in andere Teile des Körpers gelangen. Dort können sie sich ansiedeln und erneut vermehren; es entstehen Tochtergeschwülste (Metastasen). Metastasen treten bei Weichteilsarkomen insbesondere in der Lunge, in benachbarten Lymphknoten und im Skelettsystem auf. Es können aber auch andere Organe betroffen sein.

Der Ursprungsort und das Wachstumsverhalten von Weichteilsarkomen und seltenen Weichteiltumoren hängen maßgeblich mit der Art des Tumors zusammen.

Rhabdomyosarkome beispielsweise können im Prinzip in fast allen Organen entstehen, besonders häufig finden sie sich allerdings im Kopf-Hals-Bereich, in den Harn- und Geschlechtsorganen sowie in den Gliedmaßen. Dabei verhalten sich die alveolären Rhabdomyosarkome (beziehungsweise die "Fusions-positiven RMS") generell aggressiver als die embryonalen Rhabdomyosarkome, das heißt, sie wachsen schneller und breiten sich in der Regel rascher über den Blut- und/oder Lymphweg im Körper aus. Auch die Gefahr eines Krankheitsrückfalles ist bei den alveolären Rhabdomyosarkomen größer als bei den embryonalen.

Extraossäre (das heißt, außerhalb des Knochens vorkommende) Tumoren der Ewing-Gruppe (extraossäre Ewing-Sarkome und periphere primitive neuroektodermale Tumoren) wiederum entstehen vorwiegend in den Gliedmaßen und im Rumpf. Synovialsarkome kommen vor allem in den Gliedmaßen in der Nähe von Gelenken sowie im Kopf-Hals-Bereich vor. Alle diese Tumortypen tendieren rasch zur Bildung von Metastasen. Etwa 20 % der Patienten mit einem Weichteilsarkom haben zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Fernmetastasen.

Ursachen

Die Ursache für die Entstehung von Weichteilsarkomen und seltenen Weichteiltumoren konnte bis heute nicht endgültig geklärt werden. Es wird vermutet, dass sie sich aus den Ursprungszellen des Bindegewebes (Weichteilgewebes) entwickeln. In der medizinischen Fachsprache nennt man diese Zellen „mesenchymale Stammzellen“. Die Fehlentwicklung (Entartung) wird vermutlich durch Gen- und/oder Chromosomenveränderungen in diesen Zellen ausgelöst.

Verschiedene genetische und chromosomale Abweichungen wurden in den entarteten Zellen bereits nachgewiesen, diese sind jedoch sehr heterogen, variieren je nach Art des Weichteilsarkoms und sind zudem nicht verlässlich in allen Tumoren zu finden. Insgesamt sind vermutlich mehrere genetische Veränderungen an der Entstehung eines Weichteilsarkoms beteiligt. Eine Vererbung im eigentlichen Sinne liegt nach dem derzeitigen Kenntnisstand der Forschung bei den meisten Patienten nicht vor.

Es gibt allerdings Familien, in denen beispielsweise (über mehrere Generationen) Rhabdomyosarkome gehäuft auftreten. Auch in Familien, in denen verstärkt Karzinome vorkommen, erkranken Kinder häufiger an Rhabdomyosarkomen. Dies deutet darauf hin, dass in solchen Fällen eine genetisch bedingte Veranlagung für die Entwicklung dieser Krankheit vorliegt, ein so genanntes Krebsprädispositionssyndrom. Es handelt sich dabei um komplexe Krankheitsbilder, die mit Fehlbildungen und einem erhöhten erblichen Krebsrisiko einhergehen. Krebsprädispositionssyndrome, die bei der Entstehung eines Weichteiltumors eine Rolle spielen können, sind zum Beispiel Neurofibromatosen, das Beckwith-Wiedemann-Syndrom, das Li-Fraumeni-Syndrom, das Gorlin-Goltz-Syndrom und das Werner-Syndrom.

Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass auch bestimmte äußere Einflüsse das Risiko für ein Weichteilsarkom begünstigen können. Dazu gehören Strahlenbelastungen des ungeborenen Kindes (zum Beispiel durch Röntgenstrahlung oder Strahlentherapie der Mutter), Alkohol- oder Drogenkonsum der Eltern vor beziehungsweise während der Schwangerschaft und eine frühere Bestrahlung des Kindes. Auch ein Zusammenhang mit Viren ist bekannt. So haben HIV-positive, also immungeschwächte Kinder ein erhöhtes Risiko, durch eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) an einem Leiomyosarkom zu erkranken.

Für die Mehrheit der Patienten mit einem Weichteilsarkom oder seltenen Weichteiltumor lassen sich jedoch keine Risikofaktoren nachweisen.

Krankheitszeichen

Die Krankheitszeichen (Symptome) eines Weichteilsarkoms richten sich nach dem Sitz und der Ausdehnung des Tumors und sind deshalb sehr vielfältig. Daher nennen wir an dieser Stelle nur beispielhaft einige häufige Krankheitszeichen:

  • Weichteilsarkome/-tumoren, die sich oberflächennah entwickeln, verursachen eine oft langsam zunehmende Schwellung und/oder Schmerzen. Beides wird fälschlicherweise nicht selten auf einen Unfall, zum Beispiel im Sport, zurückgeführt. Außerdem kann es zu Funktionseinbußen im betroffenen Organ kommen, beispielsweise zu Bewegungseinschränkungen im Bereich von Armen und Beinen.
  • Bei einem Weichteilsarkom/-tumor der Augenhöhle kommt es anfangs zu einem schmerzfreien Hervortreten des Augapfels (Exophthalmus) und einer Lidschwellung, später zu Schmerzen durch Zunahme des örtlichen Drucks. Auch Sehstörungen sind möglich.
  • Bei Weichteilsarkomen/-tumoren im Bereich der Nase liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht selten schon seit langer Zeit eine verstopfte Nase oder ein Schnupfen vor.
  • Ist die Schädelbasis mitbetroffen, so kann es zu Ausfällen der Hirnnerven kommen, die sich in gelähmten Gesichtsnerven oder Doppelbildern äußern können.
  • Tumoren Harn- und Geschlechtsorgane können durch allgemeines Unwohlsein, Verstopfung und/oder Störungen beim Wasserlassen, vaginale Blutung, blutigen Urin und Schmerzen auffallen, oft aber erst, wenn sie schon sehr groß sind.

In anderen Bereichen des Körpers fallen Weichteilsarkome/-tumore häufig nur durch ihre tast- oder sichtbare Tumormasse auf, zum Beispiel im Rahmen einer körperlichen Untersuchung durch den Kinderarzt oder auch durch bildgebende Verfahren wie der Ultraschalluntersuchung. Sie verursachen oft keine Beschwerden, das heißt, die Betroffenen fühlen sich gut.

Kinder und Jugendliche mit Beschwerden, wie sie hier beschrieben sind, haben selbstverständlich nicht immer ein Weichteilsarkom oder einen anderen bösartigen Tumor. Dennoch ist es ratsam, die Ursache solcher Symptome sorgfältig durch einen erfahrenen Kinderarzt abklären zu lassen.

Gut zu wissen: Bei Verdacht auf einen Weichteiltumor sollte der Kinderarzt den Patienten in ein Krankenhaus überweisen, das auf Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist (Klinik für pädiatrische Onkologie/Hämatologie). Eine Erstdiagnostik (bildgebende Verfahren beziehungsweise Biopsie), die nicht in einem solchen Zentrum durchgeführt wird, ist oft unzureichend und kann die Therapie und dadurch auch die Prognose des Patienten (das heißt, die Chance auf Heilung) negativ beeinflussen.

Diagnose

Bei Verdacht auf ein Weichteilsarkom oder einen Weichteiltumor sind umfangreiche Untersuchungen und die Zusammenarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen notwendig, um festzustellen, ob tatsächlich ein solcher Tumor vorliegt. Ist dies der Fall, muss abgeklärt werden, um welche Form des Weichteilsarkoms-/tumors es sich handelt und wie weit sich die Erkrankung im Körper ausgebreitet hat. Die Klärung dieser Fragen ist Voraussetzung für eine optimale Behandlung und Prognose des Patienten; sie erfolgt nach europäischen Leitlinien sowie innerhalb von Studien der „Cooperativen Weichteilsarkom Studiengruppe“ (CWS) der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) und der "European pediatric Soft tissue Sarcoma Study Group" (EpSSG), einem Zusammenschluss europäischer Studiengruppen.

Bildgebende Untersuchungen zum Tumornachweis

Zur Diagnosestellung eines Weichteilsarkoms oder seltenen Weichteiltumors führen – nach ausführlicher Erhebung der Krankheitsgeschichte (Anamnese) und körperlicher Untersuchung – zunächst bildgebende Verfahren. Vorzugsweise wird eine Magnetresonanztomographie (MRT) mit und ohne Kontrastmittel durchgeführt. Mit Hilfe einer solchen Standarduntersuchung lässt sich genau feststellen, ob ein Tumor vorliegt. Auch Lage und Größe und Volumen des Tumors, seine Abgrenzung zu Nachbarstrukturen (wie Organe, Blutgefäße, Nerven) oder tumorbedingte Veränderungen am Skelettsystem sind mit diesen Methoden gut sichtbar.

Gewebeentnahme und -untersuchung

Um die Diagnose endgültig zu sichern, muss in jedem Fall eine Gewebeprobe entnommen werden, auch wenn es sich möglicherweise um einen gutartigen Tumor (zum Beispiel ein Lipom oder Hämangiom) handelt. Die Gewebeentnahme (Biopsie) sollte von Ärzten durchgeführt werden, die auch auf die Operation von Sarkomen spezialisiert sind.

Die entnommenen Gewebeproben werden anschließend sowohl feingeweblich (histologisch) und immunhistochemisch als auch molekulargenetisch untersucht. Besonders die Molekulargenetik gewinnt zunehmend an Bedeutung. Die Untersuchungen dienen der Feststellung, ob tatsächlich ein Weichteilsarkom vorliegt und wenn ja, um welche Form es sich handelt. Diesbezüglich wird es in Kürze eine sehr genaue Charakterisierung der Weichteilsarkome geben, die zukünftig individualisierte – das heißt, auf den einzelnen Patienten zugeschnittene – Therapien möglich macht. Die Untersuchung und Erforschung des Tumorgewebes haben daher einen ausgesprochen hohen Stellenwert.

Da die Krankheit vergleichsweise selten vorkommt, ist es besonders wichtig, dass die entnommenen Gewebeproben nicht nur von einem Pathologen der behandelnden Klinik begutachtet, sondern zusätzlich einem Referenzzentrum für Kinderpathologie – zum Beispiel dem Referenzpathologen der Cooperativen Weichteilsarkom Studiengruppe (CWS) der GPOH in Bonn – vorgelegt werden. Ein solches Zentrum erhält Gewebeproben eines bestimmten Tumors aus ganz Deutschland und hat somit besondere Erfahrung in der Begutachtung. Durch die ergänzende molekulargenetische Untersuchung der Proben wird die Diagnose zusätzlich gesichert und der Tumor kann besser charakterisiert werden. Daraus ergeben sich wiederum sehr wichtige Hinweise für die Therapie.

Anmerkung: Für die molekulargenetische Untersuchung benötigt man unbedingt frisch gefrorenes Tumormaterial. Auch aus diesem Grund ist es entscheidend, dass die Biopsie an einem spezialisierten Zentrum für Kinderonkologie durchgeführt wird, wo sowohl das Wissen als auch die entsprechenden Möglichkeiten der Tumorbearbeitung vorhanden sind. Die Probenreste werden in der Tumorbank aufbewahrt und können für wissenschaftliche Zwecke verwendet werden, um einen Fortschritt in der Behandlung dieser Tumoren zu erzielen. Informationen zur Tumorbank finden Sie in der Zusatzinformation zu Register und Studien der CWS-Studienzentrale.

Untersuchungen zur Metastasensuche und Stadieneinteilung

Wenn die Diagnose „Weichteilsarkom“ feststeht, erfolgen weitere Untersuchungen zur Klärung der Krankheitsausbreitung. Auch hier spielen bildgebende Verfahren eine maßgebende Rolle. Da Weichteilsarkome vorwiegend in die Lunge metastasieren, sind eine Röntgenuntersuchung und eine Computertomographie (CT) der Lunge unverzichtbar. Darüber hinaus wird eine Magnetresonanztomographie (MRT) zur Ortung eventueller Metastasen im Bauch- und Beckenraum sowie im Schädel durchgeführt.

Bei allen hochgradig bösartigen Weichteilsarkomen (G3-Sarkome) erfolgt eine Knochenmarkpunktion, um einen Befall des Knochenmarks auszuschließen. Je nach Krankheits- und Behandlungssituation können weitere Untersuchungen zur Suche beziehungsweise genaueren Beurteilung von Metastasen hinzukommen, zum Beispiel ein Ultraschall, eine Lumbalpunktion (zur Untersuchung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit bei Tumoren an der Schädelbasis oder entlang der Wirbelsäule), eine Ganzkörper-MRT und/oder auch eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET).

Die Positronen-Emissions-Tomographie mit 18-Fluor-Deoxyglukose (FDG-PET) wird – kombiniert mit einer MRT (PET-MRT) oder CT (PET-CT) – derzeit zunehmend bei Kindern und Jugendlichen bei Verdacht auf Metastasen eingesetzt. Ihr Vorteil ist, dass sie nicht nur Knochen-, sondern auch Weichteilmetastasen erfassen kann. Bisher ist die PET allerdings nicht in allen Kliniken möglich und ihr Nutzen für Weichteilsarkome wird derzeit noch geprüft.

Untersuchungen vor Therapiebeginn

Vor der Behandlung erfolgt routinemäßig eine Funktionsüberprüfung verschiedener Organe, so zum Beispiel eine Elektrokardiographie (EKG) und Echokardiographie zur Prüfung der Herzfunktion, eine Elektroenzephalographie (EEG) zur Prüfung der Gehirnfunktion, ein Hörfunktionstest (Audiometrie), eine Nierenfunktionsprüfung sowie verschiedene Blutuntersuchungen. Veränderungen, die möglicherweise im Laufe der Therapie auftreten, können aufgrund solcher Ausgangsbefunde besser beurteilt und bei der Behandlung entsprechend berücksichtigt werden.

Therapieplanung

Nachdem die Diagnose und die Ausbreitung der Erkrankung feststehen, erfolgt die Therapieplanung. Um eine möglichst individuelle, auf den Patienten zugeschnittene (risikoadaptierte) Behandlung durchführen zu können, berücksichtigt das Behandlungsteam bei der Planung bestimmte Faktoren, die die Prognose des Patienten beeinflussen (so genannte Risiko- oder Prognosefaktoren).

Wichtige Prognosefaktoren bei Patienten mit einem Weichteilsarkom/-tumor sind zum Beispiel die Art, Lage, Größe und Ausbreitung des Tumors, die anhand der beschriebenen Diagnoseverfahren ermittelt werden. Darüber hinaus spielt auch das Alter des Patienten eine wichtige Rolle.

  • Die Art des Tumors (also seine feingewebliche Beschaffenheit (Histologie) und genetischen Eigenschaften) wirkt sich unter anderem darauf aus, wie schnell der Tumor wächst und wie die Erkrankung auf eine Chemotherapie anspricht (es gibt Chemotherapie-sensible und Chemotherapie-unsensible Weichteilsarkome). Die Tumorart beeinflusst auch das Risiko der Metastasenbildung und die Rückfallwahrscheinlichkeit. Die Experten unterscheiden entsprechend zwischen Weichteilsarkomen/-tumoren mit günstiger und ungünstiger Histologie beziehungsweise Genetik (siehe auch Kapitel "Tumortypen").
  • Die Lage, Größe und Ausdehnung des Tumors (hier werden auch ein möglicher Lymphknotenbefall und Metastasen berücksichtigt) bestimmen die Möglichkeiten der operativen Tumorentfernung und der Strahlentherapie.
  • Das Alter des Patienten wird bei der Entscheidung für Chemotherapie und/oder Strahlentherapie berücksichtigt. So vertragen zum Beispiel jüngere Patienten die Chemotherapie in der Regel deutlich besser als ältere. Bei Kindern unter drei Jahren (insbesondere unter einem Jahr) wird die Strahlentherapie wiederum nur selten eingesetzt, im Einzelfall jedoch durchaus angewandt.

Alle Faktoren fließen in die Behandlungsplanung ein mit dem Ziel, für jeden Patienten das jeweils bestmögliche Behandlungsergebnis bei kleinstmöglichem Risiko von Nebenwirkungen und Spätfolgen zu erreichen.

Patienten mit Rhadomyosarkom werden im Rahmen der Therapieplanung – je nachdem, ob die Prognose für günstig oder weniger günstig erachtet wird – verschiedenen Risikogruppen zugeordnet (Niedrigrisikogruppe, Standardrisikogruppe, Hochrisikogruppe), die nach jeweils unterschiedlichen Therapieplänen behandelt werden. Die Einteilung in Risikogruppen mit jeweils zugehörigem Therapieplan erfolgt in Deutschland und anderen europäischen Ländern nach Empfehlungen der „European pediatric Soft tissue Sarcoma Study Group“ (EpSSG) und der „Cooperativen Weichteilsarkom Studiengruppe“ (CWS).

Therapie

Die Behandlung eines Patienten mit Weichteilsarkom oder Weichteiltumor muss in einer kinderonkologischen Behandlungseinrichtung erfolgen. Dort ist das hoch qualifizierte Fachpersonal (Ärzte, Fachpflegekräfte) auf die Behandlung krebskranker Kinder spezialisiert und mit den modernsten Therapieverfahren vertraut. Die Ärzte dieser Klinikabteilungen stehen in fachorientierten Arbeitsgruppen in ständiger, enger Verbindung miteinander und behandeln ihre Patienten nach gemeinsam entwickelten und stetig weiter verbesserten Therapieplänen.

Das Ziel der Behandlung ist, eine langfristige Heilung des Patienten zu erreichen und dabei das Risiko therapiebegleitender Nebenwirkungen und Spätfolgen so gering wie möglich zu halten.

Behandlungsmethoden

Bei Kindern und Jugendlichen mit einem Weichteilsarkom oder seltenen Weichteiltumor kommen als Behandlungsmöglichkeiten die Operation, die Strahlentherapie, die Chemotherapie beziehungsweise eine Kombination dieser Therapieformen in Frage.

Wie die Therapie im Einzelfall aussieht, richtet sich insbesondere nach der feingeweblichen und molekulargenetischen Art des Tumors, seiner Lage sowie nach dem Alter des Patienten. Auch muss sie auf die Ausdehnung des Tumors, seine Operabilität und Chemotherapie-Empfindlichkeit abgestimmt werden (siehe Kapitel "Therapieplanung"). Da die Behandlung eines Weichteilsarkoms mit akuten Nebenwirkungen einhergehen kann, erfolgen während der Behandlung unterstützende Therapiemaßnahmen (Supportivtherapie), die der Vorbeugung und/oder Behandlung dieser Begleiteffekte dienen. Hier finden Sie Informationen zur Supportivtherapie sowie hilfreiche Empfehlungen für zu Hause.

Chemotherapie

Bei der Chemotherapie werden Medikamente (so genannte Zytostatika) eingesetzt, die das das Zellwachstum hemmen und so zur Vernichtung des Tumors und eventuell vorhandener Metastasen beitragen. Um möglichst alle Krebszellen zu vernichten (auch solche, die man nicht mit bildgebenden Methoden wie der Magnetresonanztomographie sehen kann), wird in der Chemotherapie prinzipiell eine Kombination verschiedener zellwachstum- und damit tumorwachstumshemmender Zytostatika eingesetzt, die sich bei der Bekämpfung von Weichteilsarkomen/-tumoren als besonders wirkungsvoll erwiesen haben.

Gängig eingesetzte Zytostatika für Rhabdomyosarkome sind zum Beispiel Actinomycin D (auch Dactinomycin genannt), Vincristin, Cyclophosphamid, Ifosfamid und Doxorubicin (= Adriamycin), bei ungenügendem Ansprechen oder in Hochrisikosituationen auch andere Medikamente. Die Kombination der Medikamente sowie deren Dosierung und die Dauer der Behandlung sind – je nach Therapie- oder Risikogruppe – allerdings sehr unterschiedlich. Die Zytostatika werden in mehreren Chemotherapiezyklen verabreicht. Dazwischen liegen Therapiepausen, die der Erholung des Patienten dienen.

Lokaltherapeutische Maßnahmen

Zusätzlich zur Chemotherapie erfolgt eine lokale Kontrolle des Tumors durch chirurgische Maßnahmen (Operation) und zum Teil Strahlentherapie. Eine Operation zur Tumorentfernung (Resektion) kann sowohl vor als auch nach einer Chemotherapie durchgeführt werden (primäre beziehungsweise späte Resektion), eine eventuell erforderliche Strahlentherapie vor oder nach einer Operation (prä- oder postoperative Strahlentherapie). Bei Entscheidungen zur Vorgehensweise im individuellen Krankheitsfall stehen die CWS-Studienzentrale und die CWS-Referenzexperten dem behandelnden Zentrum beratend zur Verfügung. Für bestimmte Patientengruppen mit Rhabdomyosarkom soll die optimale Reihenfolge im Rahmen einer neuen Studie (FaR-RMS) geprüft werden.

Operation

Die Operation zielt auf die vollständige Entfernung des Tumors. Aus diesem Grund ist sie häufig erst später im Therapieplan vorgesehen, das heißt, nachdem man den Tumor durch die Chemotherapie verkleinert hat (Fachleute sprechen in diesem Fall auch von einer „späten Resektion“, früher "sekundäre Resektion" genannt). Das gilt besonders für Weichteilsarkome, die sehr sensibel auf eine Chemotherapie ansprechen, so dass mit einer Tumorverkleinerung gerechnet werden kann. Zu diesen Tumoren gehören Rhabdomyosarkome und manche Tumore, die sich ähnlich wie Rhabdomyosarkome verhalten (früher deshalb auch als „RMS-artige Weichteilsarkome“ bezeichnet).

Eine Operation als erste Therapiemaßnahme (primäre Tumorentfernung) wird in aller Regel nur dann durchgeführt, wenn anhand der bildgebenden Diagnostik eine radikale Tumorentfernung ohne Verstümmelung des Patienten erwartet werden kann. Das ist nur bei sehr kleinen Tumoren in günstiger Lage möglich. Bei Patienten mit einem wenig chemotherapiesensiblen Weichteiltumor kann ebenfalls eine primäre Operation bevorzugt werden, sofern durchführbar.

Die Operation wird im behandelnden Zentrum sorgfältig mit Vertretern aller beteiligten Disziplinen (Kinderonkologen, Chirurgen, Strahlentherapeuten, Radiologen) diskutiert und vorbereitet. Da Weichteilsarkome sehr selten sind, sollten Operationen möglichst in einem Zentrum erfolgen, das langjährige Erfahrung in der Sarkomchirurgie hat.

Strahlentherapie

Eine Strahlentherapie erfolgt durch den Einsatz energiereicher Strahlen, die von außen durch die Haut auf die betroffene Region eingestrahlt werden. Sie verursachen Schäden im Erbgut der Tumorzellen und führen dadurch zu deren Absterben.

Die Strahlentherapie ist bei Patienten mit einem Weichteilsarkom/-tumor eine sehr wirksame Methode, um eventuell verbliebene Tumorreste nach einer Operation zu vernichten. Sie wird vor allem durchgeführt, wenn eine Tumorenfernung mittels Operation nicht möglich ist, zum Beispiel bei Patienten mit Rhabdomyosarkom im Kopf-Hals Bereich. Auch Patienten, deren Tumor lagebedingt mit einem hohen Ausbreitungsrisiko verbunden ist (dies gilt zum Beispiel für Tumoren nahe der Hirnhäute oder in der Augenhöhle) müssen prinzipiell bestrahlt werden. Patienten mit einem Rhabdomyosarkom (RMS) oder einem Nicht-RMS-artigen Weichteilsarkom (NRSTS), deren Tumor im Rahmen einer primären Operation mikroskopisch vollständig entfernt werden konnte, bedürfen hingegen meist keiner zusätzlichen Bestrahlung.

Welche Strahlendosis eingesetzt wird, hängt vom Tumortyp, seiner Lage und Ausdehnung, dem Ansprechen auf die Chemotherapie und der Radikalität der Tumorentfernung ab. Auch das Alter des Patienten wird berücksichtigt. Bei einer konventionellen Strahlentherapie ist eine Gesamt-Strahlendosis von circa 40 bis 50 Gray (Gy) vorgesehen, verabreicht in täglichen Einzeldosen von 1,8 bis 2 Gy. In geeigneten Fällen können moderne Bestrahlungsverfahren wie die so genannte Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) in Frage kommen. Bei bestimmten Tumorlokalisationen oder Altersgruppen wird vermehrt eine Bestrahlung mit Protonen (Protonentherapie) eingesetzt.

Behandlung von Patienten mit Rhabdomyosarkom (RMS)

Patienten mit einem Rhabdomyosarkom werden nach der bisher gültigen Leitlinie der Cooperativen Weichteilsarkom-Studiengruppe (CWS-Guidance), abhängig von den jeweiligen Prognosefaktoren, in vier verschiedene Risikogruppen eingeteilt: eine Niedrigrisikogruppe, eine Standardrisikogruppe und zwei Hochrisikogruppen. Patienten mit metastasiertem RMS erhalten nach CWS-Guidance aktuell noch eine separate Therapie (siehe Kapitel „Behandlung von RMS-Patienten mit Metastasen / Krankheitsrückfall“). Die zukünftige europäische Therapie-Leitlinie (ERN-Guidance) sieht anstelle von zwei Hochrisikogruppen eine gemeinsame Hochrisikogruppe vor. Im Unterschied zur CWS-Guidance werden innerhalb dieser Hochrisikogruppe auch Patienten mit metastasiertem RMS behandelt.

Die Behandlung in den verschiedenen Risikogruppen ist wie folgt:

  • Niedrigrisikogruppe: In der Niedrigrisikogruppe besteht die Therapie aus der kompletten Tumorentfernung und einer Chemotherapie mit den Medikamenten Vincristin und Actinomycin D (Dactinomycin) über etwa 22 Wochen.
  • Standardrisikogruppe: In der Standardrisikogruppe erfolgen ebenfalls eine Operation und eine Chemotherapie; diese beinhaltet, neben Vincristin und Actinomycin D, allerdings zusätzlich Ifosfamid, und die Patienten werden meist bestrahlt (Therapiedauer etwa 25 Wochen).
  • Hochrisikogruppen: In den beiden höchsten Risikogruppen wird die chirurgische Tumorentfernung in Abhängigkeit von Ort und Ausdehnung des Tumors entweder vor Beginn der Chemotherapie oder zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt. Alle Patienten dieser Gruppe werden bestrahlt. Die Chemotherapie erfolgt mit Ifosfamid, Vincristin, Actinomycin D und teilweise Doxorubicin (= Adriamycin) und dauert etwa 25 Wochen. RMS-Patienten mit Metastasen werden – wie oben erwähnt – in Zukunft gemäß ERN-Guideline in die gemeinsame Hochrisikogruppe aufgenommen.

Behandlung von Patienten mit Nicht-Rhabdomyosarkom-artigen Weichteilsarkomen (NRSTS)

Die große Vielfalt der Tumoren in der Gruppe der Nicht-Rhabdomyosarkom-artigen Weichteilsarkome (NRSTS) spiegelt sich nicht nur in deren Wachstumsverhalten, Bösartigkeit, Operabilität und Chemotherapie-Empfindlichkeit (Chemosensitivität) wider; sie wirkt sich auch auf die Art der Therapie aus, die für den einzelnen Patienten in Betracht kommt:

Es gibt NRSTS, die ähnlich chemotherapiesensitiv sind wie die Rhabdomyosarkome (zum Beispiel die extraossären Tumore der Ewing-Gruppe, die Synovialsarkome und die undifferenzierten Sarkome). Patienten mit diesen Tumortypen (früher „RMS-artige Weichteilsarkome“ genannt) werden sehr ähnlich wie Hochrisikopatienten mit RMS behandelt (siehe Kapitel „Behandlung von Patienten mit Rhabdomyosarkom“). Die Behandlung dauert circa 25 Wochen, je nach Therapiegruppe. Das Extraossäre Ewing-Sarkom wird international häufig auch wie ein Ewing-Sarkom des Knochens behandelt.

Eine große Gruppe der seltenen NRSTS, die so genannten „adult-type“ NRSTS (so genannt, weil sie auch im Erwachsenenalter auftreten), sind häufig nicht chemosensitiv. Für Patienten mit solchen Tumorarten werden derzeit neue individuelle Therapiemöglichkeiten geprüft, möglichst im Rahmen neuer Studien. Andere dieser seltenen NRST sind hingegen eher gutartig; Die Behandlung erfolgt vorwiegend durch eine so genannte „weite Resektion“; darunter versteht man eine chirurgische Entfernung des Tumors unter Einhaltung eines bestimmten „Sicherheitsabstandes“, das heißt, unter Mitnahme von gesundem Gewebe um den Tumor herum. Bei manchen Patienten mit NRSTS hängt die Art der Therapie auch von der Größe des Tumors und dem Erfolg der Operation ab.

Wichtig zu wissen: Das Therapiespektrum in dieser inhomogenen Krankheitsgruppe ist sehr groß, zum Teil werden neue Therapieoptionen erprobt. Ihr Behandlungsteam wird Sie darüber informieren, welche Therapiemöglichkeiten bei Ihrem Kind / bei Ihnen in Frage kommen.

Behandlung von Patienten mit seltenen Weichteiltumoren (rare tumours)

Die Behandlung von Patienten mit einem seltenen (häufig intermediär bösartigen oder gutartigen) Weichteiltumor hängt vor allem von seinem Wachstumsverhalten ab. Für Tumoren, die lokal sehr aggressiv wachsen (das kann sowohl bei gutartigen als auch intermediär bösartigen Tumoren der Fall sein), ist die Operation mit dem Ziel der Tumorentfernung nicht immer die Therapie der Wahl. Bei den meisten dieser Tumore wartet man zunächst ab, ob das Wachstum weiter voranschreitet, denn prinzipiell ist auch eine spontane Tumorrückbildung möglich. Sollte diese nicht eintreten oder die Lage des Tumors benachbarte Organe gefährden, kann eine niedrig dosierte Chemotherapie, abhängig von der jeweiligen Tumorart, angezeigt sein. Häufig sind inzwischen auch neuere, so genannte gezielte Therapien möglich.

Behandlung von RMS-Patienten mit Metastasen beziehungsweise Krankheitsrückfall

Entsprechend der bisherigen „CWS-Guidance“ und der zukünftigen europäischen ERN-Leitlinie erhalten Patienten mit metastatischer Erkrankung eines Rhabdomyosarkoms eine Chemotherapie. Die Lokaltherapie (Bestrahlung, Operation) spielt eine wichtige Rolle.

Die Chemotherapie besteht aus zwei Phasen: Im Anschluss an eine intensive Chemotherapie mit mehreren Medikamenten erfolgt eine Erhaltungstherapie mit den Zytostatika Cyclophosphamid und Vinorelbin. Diese Zytostatika werden zum Teil in Tablettenform (oral), zum Teil als wöchentliche intravenöse Medikamentengaben verabreicht, so dass die Behandlung fast ausschließlich ambulant erfolgen kann. Die Gesamtdauer der Behandlung erstreckt sich über etwa ein Jahr; im Rahmen der künftigen Studie FaR-RMS wird eine Verlängerung der Erhaltungstherapie bis zu einer Gesamtbehandlungsdauer von 24 Monaten geprüft. Eine rein orale Erhaltungstherapie gemäß CWS-Guidance mit den Medikamenten Trofosfamid, Idarubicin und Etoposid (kurz: O-TIE) ist prinzipiell ebenfalls möglich; in diesem Fall dauert die Behandlung ein Jahr, individuell auch länger.

Patienten mit einer besonders ungünstigen Prognose können an so genannten experimentellen Studien teilnehmen. Wenn solche experimentellen Therapieansätze für Ihr Kind infrage kommen, wird Ihr Behandlungsteam Sie entsprechend informieren. Bei Patienten, die nicht auf eine Standard-Chemotherapie ansprechen oder einen Krankheitsrückfall erleiden, richtet sich die Behandlung nach der zuvor erfolgten Therapie. In der Regel kommen dann andere und zum Teil neue Medikamente zur Anwendung, welche zwar nicht in den üblichen Behandlungsplänen vorkommen, aber aufgrund neuerer Forschungsergebnisse Anlass zur Hoffnung geben.

Therapieoptimierungsstudien / Register

In den großen Behandlungszentren werden Kinder und Jugendliche mit einem Weichteilsarkom oder Weichteiltumor und auch mit einem Rückfall dieser Erkrankungen nach standardisierten Therapieprotokollen behandelt. Diese haben zum Ziel, die Langzeitüberlebensraten der Patienten zu verbessern und gleichzeitig therapiebedingte Spätfolgen so gering wie möglich zu halten. Die Behandlung nach solchen Therapieprotokollen erfolgt in Therapieoptimierungsstudien. Es handelt sich dabei um kontrollierte klinische Studien, die im Rahmen der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH‎) entwickelt, überwacht und regelmäßig an den aktuellen Stand der Wissenschaft angepasst werden.

Für Patienten, die nicht im Rahmen einer Studie behandelt werden (zukünftig zum Beispiel in der Studie FaR-RMS), steht ein Register ("SoTiSaR / ab 01.01.2023 SoTiSaR 2.0") zur Erfassung aller relevanten Patientendaten zur Verfügung. Diese Patienten erhalten die derzeit empfohlene Standardtherapie, bisher gemäß CWS-Guidance (einer Leitlinie der CWS-Studiengruppe), in Zukunft gemäß der europäischen Leitlinie (ERN Guideline) für Patienten mit Rhabdomyosarkom. Darüber hinaus stand für einen Teil der Patienten bis 30.06.2019 eine randomisierte Studie zur Verfügung ("CWS-2007 HR"). Der Beginn einer neuen Studie für Patienten mit Rhabdomyosarkom oder Rückfall eines Rhabdomyosarkoms (Studie FaR-RMS) ist für Anfang 2023 vorgesehen.

Weitere Informationen zu Register, Leitlinien und Studie der CWS-Studiengruppe finden Sie hier. Aktuelle Einzelheiten bietet die Webseite der CWS-Studiengruppe: www.klinikum-stuttgart.de/cws/home

Prognose

Die Überlebensaussichten (Prognose) von Kindern und Jugendlichen mit einem Weichteilsarkom oder einem seltenen Weichteiltumor hängen von verschiedenen Faktoren ab. Entscheidend sind insbesondere die Art, Lage und Größe des Tumors, seine Ausbreitung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung, die Möglichkeit der Tumorentfernung und das Alter des Patienten.

In den letzten vier Jahrzehnten hat sich dank der standardisierten Behandlung im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien die Prognose für Patienten mit einem Weichteilsarkom oder seltenen Weichteiltumor deutlich verbessert. Während noch Ende der 70er Jahre nur 30 bis 40 % aller Kinder langfristig überlebten, liegt die 10-Jahres-Überlebensrate durch die stetige Verbesserung der Behandlung mittlerweile bei durchschnittlich etwas über 70 %.

Bei günstiger Konstellation kann ein Langzeitüberleben in über 80 % der Fälle beobachtet werden. Dagegen nimmt bei Patienten mit großen, zum Zeitpunkt der Diagnose nicht operablen Tumoren die Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Heilung ab. Dasselbe gilt in noch verstärktem Maße für Patienten, bei denen zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Lymphknoten befallen sind und/oder Metastasen in anderen Körperregionen vorliegen. Bei Patienten mit einem metastasierten RMS-artigen Weichteilsarkom beispielsweise liegt die 5-Jahres-Überlebensrate zwischen 20 und 30 %. Im Rahmen von Studien wird versucht, die Prognose auch für diese Patienten zu verbessern.

Wichtige Anmerkung: Bei den genannten Überlebensraten handelt es sich um statistische Größen. Sie stellen nur für die Gesamtheit der an einem Weichteilsarkom/-tumor erkrankten Patienten eine wichtige und zutreffende Aussage dar. Ob der einzelne Patient geheilt werden kann oder nicht, lässt sich aus der Statistik nicht vorhersagen. Wenn Sie Fragen zur prognostischen Einschätzung der Erkrankungsart Ihres Kindes haben, wenden Sie sich daher bitte an das Behandlungsteam.

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