Retinoblastom (Kurzinformation)

Das Retinoblastom ist eine Krebserkrankung des Auges. In diesem Text erhalten Sie Informationen zu Krankheitsbild, Häufigkeit, möglichen Ursachen und Symptomen sowie zu Diagnose, Behandlung und Prognose der Erkrankung.

Autor:  Maria Yiallouros, erstellt am 04.04.2016, Freigabe:  Prof. Dr. med. Petra Ketteler, PD. Dr. med. Eva Biewald, Prof. Dr. Dr. h.c. Nikolaos Bechrakis, Zuletzt geändert:  13.09.2022 DOI: 10.1591/poh.retino-pa­t­in­fo.kurz.1.20120611

Krankheitsbild

Das Retinoblastom ist eine seltene Krebserkrankung des Auges. Es entsteht in der Netzhaut (Retina) und kommt fast ausschließlich im Kindesalter vor. Man unterscheidet eine erbliche und eine nicht-erbliche Form der Erkrankung. Im ersten Fall besteht eine Veranlagung für die Entwicklung dieser Krebsart, im zweiten Fall entsteht der Krebs spontan, das heißt durch eine neu aufgetretene Veränderung einer Netzhautzelle.

Ein Retinoblastom kann ein oder beide Augen betreffen. Meist (in etwa 60 % der Fälle) erkrankt nur ein Auge, man spricht dann von einem einseitigen oder unilateralen Retinoblastom. Bei etwa 40 % der Kinder befällt die Krankheit beide Augen (beidseitiges oder bilaterales Retinoblastom). Ist Letzteres der Fall, so ist dies so gut wie immer ein Hinweis auf ein erbliches Retinoblastom. Einseitige Retinoblastome hingegen sind meist nicht erblich. Die Tumoren können sich entweder nur an einer Stelle im Auge (unifokal) oder an mehreren Stellen (multifokal) bilden. Etwa ein Drittel der Kinder hat schon bei der Erstdiagnose multifokale Tumoren, meist in beiden Augen, oder enwickelt im weiteren Krankheitsverlauf weitere Tumoren.

Retinoblastome wachsen in der Regel schnell. Sie können sich innerhalb des Augapfels und, ausgehend von dort, auch in die Augenhöhle und entlang des Sehnervs in das Zentralnervensystem (ZNS) ausbreiten, in fortgeschrittenen Fällen auch über den Blut- und/oder Lymphweg in andere Organe. Wenn die Erkrankung unbehandelt bleibt, verläuft sie fast immer tödlich. Nur in sehr seltenen Fällen (1 %) bildet sich der Tumor von selbst zurück; man spricht dann von einer spontanen Regression.

Häufigkeit

Das Retinoblastom ist der häufigste im Auge auftretende (intraokulare) bösartige Tumor im Kindesalter. Nach Angaben des Deutschen Kinderkrebsregisters (Mainz) erkranken in Deutschland jährlich etwa 45 Kinder unter 18 Jahren (das sind circa vier pro 1.000.000) neu an dieser Krebsform. Auf durchschnittlich etwa 18.000 lebend geborene Kinder kommt ein Kind mit einem Retinoblastom. Insgesamt gesehen sind Retinoblastome allerdings selten: Sie machen etwa 2 % aller bösartigen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter aus.

Das Retinoblastom tritt in der Regel bei Säuglingen und Kleinkindern auf, das heißt, nahezu alle betroffenen Kinder sind unter 5 Jahre alt, wobei bilateral betroffene Kinder meist jünger sind als jene mit einseitigem Retinoblastom. Jenseits des sechsten Lebensjahres entwickeln sich Retinoblastome extrem selten. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 1 Jahr. Jungen sind etwas häufiger betroffen als Mädchen (Geschlechterverhältnis: 1,1 : 1).

Ursachen

Ursache für die Entstehung eines Retinoblastoms sind zwei genetische Veränderungen (Mutationen) in den Vorläuferzellen der Netzhaut. Solche Veränderungen können spontan in einzelnen Netzhautzellen auftreten. Sie können aber auch in den Keimzellen (und somit auch in allen Körperzellen) vorhanden sein und sind dann vererbbar.

Bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten handelt es sich um eine nicht-erbliche Form des Retinoblastoms, das heißt, die Mutationen entstehen isoliert neu (sporadisch) und befinden sich ausschließlich in den Tumorzellen. Fast 50 % der Retinoblastome sind hingegen erblich. In ungefähr einem Viertel dieser Fälle – also bei insgesamt 10 bis 15 % aller Patienten – sind bereits weitere Erkrankungen in der Familie bekannt (man spricht dann auch von einem familiären Retinoblastom).

Unabhängig davon, ob es sich um ein erbliches oder ein nicht-erbliches Retinoblastom handelt, stets liegen die genetischen Veränderungen im so genannten Retinoblastomgen, das sich auf Chromosom 13 befindet. Da jedes Chromosom doppelt vorhanden ist, gibt es auch zwei Retinoblastomgen-Allele in jeder Zelle. Nur wenn beide Allele verändert sind, kann sich ein Tumor entwickeln. Da beim erblichen Retinoblastom allerdings alle Retinazellen von Anfang an bereits ein verändertes Retinoblastomgen-Allel aufweisen, ist “nur” eine weitere Mutation für die Tumorentwicklung notwendig. Daher tritt die erbliche Form meist in einem sehr frühen Lebensalter, in beiden Augen und häufig auch an mehreren Stellen innerhalb eines Auges auf. Für Kinder, die das kranke Gen geerbt haben, beträgt das Risiko, an einem Retinoblastom zu erkranken, fast 100 %. Da auch die Veranlagung für weitere Krebserkrankungen erhöht ist, wird das erbliche Retinoblastom auch als Krebsprädispositionssyndrom bezeichnet.

Einzelheiten zur genetischen Einteilung der Retinoblastome und der Häufigkeit ihres Auftretens sowie zu ihrer Entstehung finden Sie in unserem Text "Vererbung / Genetik des Retinoblastoms".

Krankheitszeichen

Sehr kleine Retinoblastome bereiten in der Regel keine Beschwerden; die Erkrankung verläuft oft lange Zeit ohne Krankheitszeichen (Symptome). Beschwerden treten meist erst dann auf, wenn der Tumor größer ist oder in andere Teile des Auges einwächst. Dann kann es zur Beeinträchtigung des Sehvermögens oder gar zur Erblindung kommen.

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Kind mit Leukokorie ("Katzenauge")
© Prof. Dr. med. P. Ketteler, mit freundlicher Genehmigung

Das häufigste Erstsymptom bei über zwei Drittel der erkrankten Kinder ist allerdings das weiße Aufleuchten der Pupille (Leukokorie) bei bestimmten Lichtverhältnissen, zum Beispiel beim Fotografieren – im Gegensatz zu einer rot aufleuchtenden oder einer schwarzen Pupille beim gesunden Auge. Diese weiße Pupille, auch als Katzenauge bezeichnet, kann ein Hinweis auf ein Tumorwachstum im Auge sein. Darüber hinaus kann durch die Verlegung der Sehachse in dem betroffenen Auge ein Schielen auftreten (Strabismus). Dies ist – je nach Quelle – bei bis zu knapp 50 % der Patienten der Fall. Seltener fallen Kinder durch ein schmerzendes, gerötetes oder geschwollenes Auge auf, das auf einem erhöhten Augeninnendruck beruht.

Auf folgende Warnzeichen sollten Sie bei Ihrem Kind achten:

  • Eine weißlich-gelbe Färbung einer oder beider Pupillen (Leukokorie)
  • Schielen (Strabismus)
  • Abnahme oder Verlust der Sehschärfe
  • Farbveränderung der Regenbogenhaut (Iris) des betroffenen Auges (durch gestörte Pigmentierung)
  • Rötung, Schwellung oder Entzündung des Auges (ohne Infektion); Augenschmerzen
  • Sehstörung („Augenzittern“, Nystagmus)
  • Weitstellung der Pupille des betroffenen Auges (Mydriasis)

Das Auftreten eines oder mehrerer dieser Krankheitszeichen muss nicht bedeuten, dass ein Retinoblastom oder eine andere Tumorerkrankung vorliegt. Einige dieser Symptome können auch vergleichsweise harmlose Ursachen haben, die mit einem Tumor nichts zu tun haben. Dennoch ist es ratsam, so bald wie möglich einen Arzt zu konsultieren, um die Ursache zu klären. Liegt tatsächlich ein Retinoblastom (oder eine andere bösartige Erkrankung) vor, so ist eine rechtzeitige Diagnose die beste Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung der Krankheit.

Gut zu wissen bei erblich bedingter Vorbelastung: Kinder aus Familien mit erblich bedingt erhöhtem Krankheitsrisiko müssen – sofern sie die Krankheit nachgewiesenermaßen geerbt haben oder noch Unsicherheit darüber besteht – auch ohne Vorliegen von Beschwerden oder Symptomen regelmäßig augenärztlich untersucht werden, damit ein Retinoblastom im Frühstadium erkannt wird und entsprechende Behandlungsmaßnahmen rechtzeitig eingeleitet werden können (siehe auch Kapitel „Diagnose“).

Diagnose

Findet der Kinder- beziehungsweise Augenarzt durch Krankheitsgeschichte (Anamnese), körperliche Untersuchung und/oder Augenuntersuchung (zum Beispiel dem so genannten Brückner-Test) Hinweise auf ein Retinoblastom, sollte er den Patienten unverzüglich (das heißt, innerhalb von Tagen) in ein Krankenhaus überweisen, das auf diese Form der Krebserkrankung spezialisiert ist (augenärztliche oder kinderonkologische Behandlungseinrichtung). Denn bei Verdacht auf ein Retinoblastom sind verschiedene Untersuchungen notwendig, zunächst um die Diagnose zu sichern, dann aber auch um festzustellen, um welche Form des Retinoblastoms es sich handelt (erblich oder nicht-erblich) und wie weit sich die Erkrankung ausgebreitet hat.

Augenspiegeluntersuchung

Die wichtigste Untersuchung zum Nachweis eines Retinoblastoms ist die Augenspiegeluntersuchung (ophthalmoskopische Untersuchung, Fundoskopie). Dabei wird mit Hilfe von Augenspiegeln und einer starken Lichtquelle der Augenhintergrund beider Augen betrachtet. Bei Vorliegen eines Retinoblastoms kann mit Hilfe der Augenspiegeluntersuchung auch die Ausdehnung der Erkrankung beurteilt werden, die als Basis für die Stadieneinteilung dient. Berücksichtigt werden dabei zum Beispiel die Zahl, Größe und Lage vorhandener Tumoren sowie eine mögliche Ausbreitung jenseits der Netzhaut oder innerhalb des Glaskörpers. Die Untersuchung erfolgt unter Narkose bei maximal erweiterter Pupille (Mydriasis genannt).

Bildgebende Verfahren und weitere Untersuchungen

Um die genaue Tumorausdehnung zu erfassen („Staging“), werden im Anschluss an die Fundoskopie bildgebende Verfahren wie die Ultraschalluntersuchung (Sonographie) und die Magnetresonanztomographie (MRT) eingesetzt. Der Ultraschall dient zum Beispiel der Vermessung des Tumors. Mit Hilfe einer MRT der Augenhöhle und des Schädels kann festgestellt werden, ob die Erkrankung nur das Auge betrifft (intraokulares Retinoblastom) oder sich bereits in die Augenhüllen, den Sehnerv und/oder das Gehirn ausgebreitet hat (extraokulares Retinoblastom). Auch ein so genanntes trilaterales Retinoblastom (Retinoblastom mit gleichzeitigem Hirntumor) kann auf diese Weise nachgewiesen werden. Die MRT findet unter Narkose statt. Bei Erstdiagnose eines Retinoblastoms sollte jedes Kind zudem von einem Kinderonkologen untersucht werden.

In seltenen Fällen, beispielsweise bei extrem fortgeschrittener Erkrankung und/oder vor einer Chemotherapie, können weitere Untersuchungen hinzukommen (zum Beispiel eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs, eine Untersuchung der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (Lumbalpunktion), des Knochenmarks (Knochenmarkpunktion) und/oder der Knochen (Skelett-Szintigraphie).

Wenn alle vor Therapiebeginn notwendigen Untersuchungen abgeschlossen sind, kann das Ärzteteam mit Ihnen gemeinsam entscheiden, welche Behandlungsmaßnahmen Ihrem Kind am besten helfen.

Genetische Diagnostik

Da bei keinem Patienten ausgeschlossen werden kann, dass eine erbliche Form des Retinoblastoms vorliegt, erfolgen im Rahmen der Diagnose stets auch eine humangenetische Beratung und, nach Einwilligung, eine molekulargenetische Analyse des Blutes (Gentest). Dabei wird die im Blut enthaltene DNA auf das Vorhandensein der für das Retinoblastom typischen Veränderungen (Mutationen) im Retinoblastomgen untersucht. Findet man entsprechende Veränderungen, so ist dies Hinweis darauf, dass das Kind an einem erblichen Retinoblastom erkrankt ist. In einem solchen Fall beschränkt sich die Diagnostik nicht nur auf das erkrankte Kind. Auch bei Geschwistern und Eltern des Patienten sind dann Gentests und gegebenenfalls augenärztliche Untersuchungen notwendig, um das Erkrankungsrisiko innerhalb der Familie zu klären und entsprechende Vorsorge- und Kontrollmaßnahmen zu ergreifen. Denn auch die Geschwister des Patienten haben dann möglicherweise das kranke Gen geerbt.

Gut zu wissen: Die genetische Beratung und Diagnostik ist ein fester Bestandteil der Betreuung von Kindern mit Retinoblastom und ihren Familien.

Früherkennung bei bekannter erblicher Erkrankung

Heute kann man in Familien mit Retinoblastomerkrankungen (familiäres Retinoblastom) gleich nach der Geburt eines Kindes untersuchen, ob es das defekte Gen geerbt hat (die Wahrscheinlichkeit dafür beträgt 50 %). Voraussetzung ist, dass die Mutation, die in der Familie vorliegt, identifiziert worden ist. Das ist nicht immer möglich, da Veränderungen im Retinoblastomgen sehr vielfältig sein können. Hat das Kind die Mutation geerbt (oder besteht Unsicherheit diesbezüglich), wird eine augenärztliche Untersuchung dringend angeraten, damit Tumore möglichst frühzeitig entdeckt und behandelt werden können. Die engmaschigen Kontrolluntersuchungen sollten so lang erfolgen, bis die zur Entartung neigenden Netzhautzellen vollständig ausgereift sind, also etwa bis zum fünften Lebensjahr des Kindes. Darüber hinaus werden die Betroffenen bis ins Erwachsenenalter hinein regelmäßig untersucht.

Therapieplanung

Nachdem die Diagnose feststeht, erfolgt die Therapieplanung. Um eine möglichst individuelle, auf den Patienten zugeschnittene (risikoadaptierte) Behandlung durchführen zu können, berücksichtigt das Behandlungsteam bei der Planung bestimmte Faktoren, die die Prognose des Patienten beeinflussen (so genannte Risiko- oder Prognosefaktoren).

Ein wichtiger Prognosefaktor und somit ein wesentliches Kriterium bei der Wahl der am besten geeigneten Therapie ist die Ausbreitung des Retinoblastoms zum Zeitpunkt der Diagnose. Dabei wird auch berücksichtigt, ob eine ein- oder beidseitige Erkrankung vorliegt. Die Ausdehnung der Erkrankung gibt den Ärzten Hinweise darauf, wie der Patient auf eine bestimmte Behandlungsmethode ansprechen wird, ob für ein oder beide Augen nach der Therapie noch Sehfähigkeit zu erwarten ist und wie hoch das Risiko eines weiter fortschreitenden Tumorwachstums oder eines Krankheitsrückfalls sein wird. Auch Alter und Gesundheitszustand des Patienten und das Wissen um eine genetische Veranlagung für die Erkrankung fließen in die Therapieplanung mit ein.

Ausbreitungsstadien des Retinoblastoms

Ein Retinoblastom wird – je nach Ausdehnung – in verschiedene Stadien unterteilt (so genannte Klassifikation). Dabei ist zunächst entscheidend, ob ein intraokulares Retinoblastom vorliegt, also nur das Auge / die Augen betroffen sind, oder ob die Erkrankung sich auch auf Gewebe / Organe außerhalb des Auges / der Augen oder in andere Teile des Körpers ausgebreitet hat (extraokulares Retinoblastom). Die Tumorausdehnung wird immer für beide Augen getrennt beurteilt.

Für die Stadieneinteilung des intra- und extraokularen Retinoblastoms existieren mehrere Klassifizierungssysteme; die derzeit gebräuchlichsten (die ICRB- und IRSS-Klassifikation) werden im Anschluss vorgestellt. Eine weitere Einteilung, die TNM-Klassifikation für Retinoblastome, verbindet Informationen zur intra- und extraokularen Erkrankung.

Klassifikation von intraokularen Retinoblastomen (Einteilung nach ICRB)

Die Einteilung eines intraokularen Retinoblastoms erfolgt meist nach der so genannten ABC-Klassifikation. Diese international gebräuchliche Klassifikation (International Classification of Retinoblastoma, ICRB, Philadelphia-Version) berücksichtigt Größe und Lage des Tumors sowie das Vorhandensein und Ausmaß einer Glaskörperaussaat. Daraus ergibt sich eine Unterteilung des Retinoblastoms in fünf Krankheitsstadien (A bis E).

Ausbreitungsstadien beim Retinoblastom nach der „International Classification of Retinoblastoma“ (ICRB, Philadelphia-Version) und Therapieoptionen
Stadien
Spezifische Merkmale
Therapieoptionen
A
Retinoblastom bis maximal 3 mm im Durchmesser und
ausreichend entfernt von zentralen Strukturen wie der Sehgrube (Ort des schärfsten Sehens) und der Sehnervenpapille (Austrittsstelle des Sehnervs aus dem Augapfel)
Laserkoagulation
Thermotherapie
Kryotherapie
Brachytherapie
B
Retinoblastom größer als 3 mm im Durchmesser oder
Abstand zwischen Retinoblastom und Sehgrube 3 mm oder weniger
Abstand zwischen Retinoblastom und Sehnervenpapille 1,5 mm oder weniger
Netzhautablösung durch tumorbedingte Flüssigkeitsansammlung unterhalb der Netzhaut (maximal 3mm vom Tumorrand aus)
Laserkoagulation
Thermotherapie
Kryotherapie
Brachytherapie
Systemische Chemotherapie
Intraarterielle Chemotherapie
C
Abgrenzbare umschriebene Tumoren mit minimaler, lokalisierter Aussaat (unterhalb Netzhaut und/oder Richtung Glaskörper)
Systemische Chemotherapie
Intraarterielle Chemotherapie
Intravitreale Chemotherapie
(anschließend Konsolidierung)
D
große, nicht abgrenzbare Tumoren mit diffuser Ausbreitung,
Aussaat unterhalb der Netzhaut und/oder in den Glaskörper (mehr als 3 mm Durchmesser), teilweise oder vollständige Netzhautablösung
Systemische Chemotherapie
Intraarterielle Chemotherapie
Intravitreale Chemotherapie
(anschließend Konsolidierung)
Enukleation
E
massive Tumoren, die über 50 % des Augapfels ausfüllen und/oder
krankheitsbedingtes Sekundärglaukom (grüner Start), Kontakt zur Linse,
Blutung, Augapfelschrumpfung etc.
(Intraarterielle Chemotherapie)
Enukleation mit adjuvanter
systemischer Chemotherapie
bei Hochrisikofaktoren

Die ABC-Klassifikation dient vor allem der Feststellung, ob eine Augapfel-erhaltende Behandlung möglich ist oder ob der Augapfel entfernt werden muss (Enukleation). Während das Tumorstadium E meist einer Enukleation bedarf, sind/ist bei Retinoblastomen der Stadien A bis C der Einsatz lokaler Therapieformen und/oder einer Chemotherapie erfolgversprechend. Beim Tumorstadium D hängt es von bestimmten Faktoren ab (wie ein- oder beidseitiges Retinoblastom), ob eine Chemotherapie unter Erhalt des Augapfels möglich ist oder eine Enukleation durchgeführt werden muss (siehe Kapitel „Therapie“).

Klassifikation von extraokularen Retinoblastomen

Hat sich das Retinoblastom über die Netzhaut (Retina) hinaus ausgedehnt, erfolgt im Anschluss an die Tumorentfernung (Enukleation) eine Einteilung nach dem Internationalen Retinoblastom Staging System (IRSS). Dabei wird insbesondere berücksichtigt, ob der Tumor die Aderhaut, Lederhaut und/oder den Sehnerv infiltriert hat oder ob eine Ausbreitung in die Augenhöhle, eine Metastasierung ins Zentralnervensystem (Meningeosis) und/oder gar Fernmetastasen vorliegen. Je nach Diagnose werden vier Stadien unterschieden (IRSS I-IV). Ein Retinoblastom, das nicht enukleiert wird, entspricht dem Stadium 0 (siehe Tabelle im Anschluss).

Einteilung nach dem „International Retinoblastoma Staging System (IRSS)
Stadien
Definition
0
Patient mit konservativer Behandlung, d.h. keine Enukleation
I
Auge enukleiert, feingewebliche Untersuchung zeigt vollständige Tumorentfernung
II
Auge enukleiert, mikroskopischer Resttumor vorhanden
III
Regionale Ausbreitung:
a: in die Augenhöhle
b: in die regionalen Lymphknoten
IV
Metastasenbildung:
a: über den Blutweg (ohne ZNS-Beteilung)
b: ins Zentralnervensystem

Die IRSS-Klassifikation dient vor allem als Grundlage für Wahl der im Anschluss an die Enukleation erforderliche adjuvante Therapie.

Behandlung

Zur Behandlung eines Patienten mit Retinoblastom stehen als Therapieformen die Operation, die Chemotherapie (systemisch oder lokal), die Bestrahlung (Brachytherapie oder perkutane Strahlentherapie), die Lasertherapie, die Kryotherapie und die Thermotherapie zur Verfügung. Im Falle einer fortgeschrittenen Erkrankung kann in manchen Situationen auch eine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender autologer Stammzelltransplantation in Frage kommen.

Welche Verfahren angewandt werden, hängt in erster Linie davon ab, ob ein oder beide Augen vom Tumor betroffen sind, wie weit die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose fortgeschritten ist (intraokulares oder extraokulares Retinoblastom sowie jeweiliges Stadium) und ob für ein oder beide Augen nach der Therapie noch Sehfähigkeit zu erwarten ist. Auch das Alter des Kindes wird bei der Behandlungsplanung berücksichtigt. Ziel jeder Therapie ist die vollständige Zerstörung beziehungsweise Entfernung des Tumors und damit die Heilung der Krebserkrankung. Der Erhalt des Lebens steht dabei grundsätzlich über dem Erhalt des Sehvermögens.

Prinzipiell sind zwei Behandlungsstrategien möglich:

  • eine Augapfel-erhaltende Therapie mittels Laser-, Kryo-, Thermo-, Strahlen- und/oder Chemotherapie
  • die operative Entfernung des Tumors durch Entfernen des Auges (Enukleation) und gegebenenfalls ergänzende (adjuvante) Therapieformen zur Festigung des Therapieerfolgs

Eine augenerhaltende Behandlung wird, wann immer möglich, bevorzugt. Bei Vorliegen einzelner, kleiner Retinoblastome ist die Therapie der Wahl eine so genannte augenärztliche Lokaltherapie (fokale Therapie). Sind die Tumoren für eine solche Behandlung bereits zu groß, kann in einigen Fällen eine Chemotherapie mit dem Ziel der Tumorverkleinerung (Chemoreduktion) durchgeführt werden, um anschließend eine lokale Behandlung möglich zu machen. Die augenerhaltende Therapie hat das Ziel, den Tumor zu inaktivieren und gleichzeitig das Sehvermögen zu erhalten, ohne dass dabei ein Lebensrisiko eingegangen wird.

Ist die Krankheit bereits fortgeschritten, ist die Entfernung des Auges, eine so genannte Enukleation, meist unumgänglich. Sind Tochtergeschwülste (Metastasen) vorhanden, werden zusätzlich zur Operation eine adjuvante Chemotherapie und/oder perkutane Strahlentherapie, in manchen Fällen auch eine Hochdosis-Chemotherapie und anschließend eine autologe Stammzelltransplantation durchgeführt.

Die verschiedenen Therapiemethoden werden im Folgenden erläutert:

Augenerhaltende Therapien (bei intraokularem Retinoblastom)

Zu den augenerhaltenden Therapien gehören einerseits die augenärztlichen Lokaltherapien (fokale Therapien), andererseits die Chemotherapie (systemisch und/oder lokal). Nur selten ist bei einem introkularen Retinoblastom eine Strahlentherapie von außen durch die Haut (perkutane Strahlentherapie) angezeigt.

Augenärztliche Lokaltherapien (fokale Therapien)

Mit Hilfe augenärztlicher Lokaltherapien können kleinere intraokulare Tumoren (ICRB-Stadien A und zum Teil B; Höhe bis zu etwa 5 mm) erfolgreich augenerhaltend behandelt werden. Als Therapiemöglichkeiten kommen die Lasertherapie (auch Laserkoagulation oder Fotokoagulation), die Kryotherapie (auch Kryokoagulation), die Thermotherapie und die Brachytherapie in Frage. Die Wahl der jeweils passenden Therapieform(en) hängt vor allem von der Größe und der Lage des Retinoblastoms ab:

  • Die Lasertherapie wird vor allem bei kleinen Tumoren (unter 2 mm Höhe) eingesetzt; dabei wird in Vollnarkose ein Laserstrahl durch die Pupille auf den Tumor gelenkt. Durch die Hitze des Laserstrahls wird der Tumor zerstört.
  • Bei der Kryotherapie werden besonders niedrige Temperaturen eingesetzt. Der Tumor wird dabei von außen mit Hilfe des Augenspiegels und einer Metallsonde ausfindig gemacht und mehrfach durchgefroren. Die kälteempfindlichen Tumorzellen werden dadurch zerstört. Diese Form der Therapie eignet sich für kleine Tumoren (bis zu circa 3-4 mm hoch) ohne Glaskörperaussaat, die sich im vorderen Abschnitt der Netzhaut (peripher) befinden.
  • Bei der Thermotherapie (oder Thermochemotherapie) handelt es sich um eine Form der Lasertherapie, die mit einer systemisch verabreichten Chemotherapie kombiniert wird. Sie kommt vor allem bei Tumoren am hinteren Augenpol zum Einsatz.
  • Mit Hilfe der Brachytherapie (Kurzdistanzbestrahlung) werden einzelne Retinoblastome (etwa 4-5 mm Höhe) an gut zugänglichen Stellen bestrahlt. Dazu wird ein radioaktiver Strahlenträger (zum Beispiel ein Ruthenium-Applikator) durch einen operativen Eingriff von außen auf die Sklera im Bereich des Tumors eingebracht und dort so lange (in der Regel einige Tage) belassen, bis die gewünschte Strahlendosis verabreicht ist. Die Strahlung wird dabei nur in Richtung des Tumors abgegeben. Dadurch kann eine hohe Strahlendosis direkt am Tumor erzielt werden, während das benachbarte Gewebe weitgehend geschont wird. Das strahlenempfindliche Retinoblastom wird dabei allmählich, das heißt über Wochen, Monate oder auch Jahre, in inaktives Narbengewebe umgewandelt.

Alle diese Therapieformen können sowohl allein als auch in Kombination mit anderen Therapien kombiniert werden. Bei Retinoblastomen, die sich zum Beispiel durch den Einsatz einer systemischen Chemotherapie zurückgebildet haben, können diese Verfahren zur Festigung des Therapieerfolgs in Frage kommen.

Chemotherapie

Die Chemotherapie ist eine Behandlung mit zellwachstumshemmenden Medikamenten, so genannten Zytostatika. Sie zielt darauf ab, Krebszellen in ihrem Wachstum zu stoppen oder zu vernichten.

Systemische Chemotherapie bei intraokularem Retinoblastom (Chemoreduktion)

Die systemische Chemotherapie – also eine Chemotherapie, die Tumorzellen überall im Körper (systemisch) bekämpfen kann – wird beim Retinoblastom oft in Ergänzung zu anderen Therapieverfahren eingesetzt, um deren Wirkung zu steigern oder um den Behandlungserfolg zu festigen. In der Regel kommen mehrere Zytostatika gleichzeitig zur Anwendung (Polychemotherapie). Die Medikamente werden über eine Vene (intravenös) verabreicht. Sie verteilen sich über die Blutbahn im gesamten Körper und erreichen so auch die Blutgefäße des Tumors, um hier wirksam zu werden.

Während die systemische Chemotherapie lange Zeit vor allem bei fortgeschrittener Erkrankung (also bei einer Tumorausdehnung über den Augapfel hinaus) oder auch im Anschluss an eine Enukleation eingesetzt wurde, spielt sie heute auch eine wichtige Rolle bei Retinoblastomen, die auf das Auge begrenzt sind (intraokulares Retinoblastom). Das Ziel der Chemotherapie im Rahmen einer augenerhaltenden Therapie ist, vorhandene Tumoren im Auge zu verkleinern (so genannte Chemoreduktion), so dass diese anschließend mittels augenärztlicher Lokalthera-piemethoden weiter kontrolliert werden können. Auf diese Weise soll bei möglichst vielen Patienten sowohl eine perkutane Strahlentherapie als auch eine Entfernung des Auges vermieden werden.

Lokale Chemotherapie

Um direkt im Auge hohe Chemotherapiekonzentrationen zu erreichen und gleichzeitig die Nebenwirkungen einer intravenösen, also den gesamten Körper betreffenden (systemischen) Chemotherapie zu vermeiden oder zu reduzieren, werden im Rahmen der augenerhaltenden Behandlung seit einiger Zeit lokale Chemotherapieverfahren eingesetzt: die intra-arterielle und die intravitreale Chemotherapie. Durch diese relativ neuen Therapiemöglichkeiten kann auch die Notwendigkeit einer perkutanen Strahlentherapie weiter verringert werden.

  • Bei der intra-arteriellen Chemotherapie wird ein Zytostatikum (zum Beispiel Melphalan) ganz gezielt über eine Augenarterie in das Auge gegeben wird. Es wird dazu ein Katheter in die Leistenarterie eingeführt und am Herzen vorbei bis den Bereich der Augenarterie des betroffenen Auges vorgeschoben. Das verabreichte Medikament verteilt sich von dort aus im nachgeordneten Gefäßsystem und damit auch in den Tumorgefäßen des Retinoblastoms. Die intraarterielle Chemotherapiegabe ist als augenerhaltende Behandlung sehr effektiv. Sie kann sowohl im Rahmen der Erstbehandlung als auch im Anschluss an eine andere Therapie (Sekundärbehandlung) zum Einsatz kommen.
  • Die intravitreale Chemotherapie (IViC) ist eine Therapieoption für Patienten, bei denen trotz systemischer oder intraarterieller Chemotherapie Retinoblastomzellen im Glaskörper verbleiben (residuelle Glaskörperaussaat). Durch die Gabe von Melphalan oder anderen Chemotherapeutika kann die Glaskörperaussaat meist erfolgreich kontrolliert und somit das betroffene Auge erhalten werden.

Operative Entfernung des Auges (Enukleation)

Die operative Entfernung des Auges (Enukleation) war früher die am häufigsten eingesetzte Behandlungsform bei Patienten mit einem Retinoblastom und die einzige Möglichkeit, den Tumor vollständig zu entfernen und damit die Krankheit zu heilen.

Nach wie vor wird die Enukleation für die Behandlung einer fortgeschrittenen intraokularen Erkrankung (ICRB-Stadium E, teilweise auch Stadium D) eingesetzt. Sie ist also dann angezeigt, wenn die Größe des Tumors keine lokale Therapie zulässt und keine Aussicht auf Sehfähigkeit des betroffenen Auges besteht. Dies ist häufig bei einseitigen (unilateralen) Retinoblastomen der Fall, die zum Zeitpunkt der Diagnose meist schon weiter fortgeschritten sind. Bei beidseitigen (bilateralen) Retinoblastomen sind die Tumoren meist unterschiedlich gewachsen, so dass die beiden Augen unterschiedliche Krankheitsstadien aufweisen. In diesen Fällen wird meist das stärker betroffene Auge operativ entfernt, sofern nicht beide Augen erhalten werden können. Wenn bei einem bilateralen Retinoblastom für die Behandlung des besseren Auges eine Chemotherapie in Betracht gezogen wird, kann manchmal mit der Enukleation des stärker betroffenen Auges abgewartet werden. Denn durch die Therapie kann es zu einer starken Tumorrückbildung kommen, so dass doch noch eine Augapfel-erhaltende Behandlung möglich wird. Wenn das schlechtere Auge jedoch bereits erblindet ist oder eine Infiltration des vorderen Augensegments oder des Sehnervs besteht, gibt es keine Alternative zur Enukleation.

Zur Tumorentfernung muss immer der gesamte Augapfel mit einem möglichst langen Teil des Sehnervs entfernt werden. Zeigt sich, dass der Tumor bestimmte Organgrenzen bereits überschritten hat (extraokulares Retinoblastom) beziehungsweise aufgrund verschiedener Risikofaktoren ein erhöhtes Metastasierungsrisiko vorliegt, kann eine Weiterbehandlung, eine so genannte adjuvante Therapie, erforderlich sein (siehe Kapitel „Therapie des extraokuklaren Retinoblastoms“ im Anschluss). Ansonsten ist die Therapie mit der Enukleation abgeschlossen.

Therapie bei extraokularem Retinoblastoms

Patienten, die nach der Enukleation bestimmte feingewebliche (histologische) Risikofaktoren (Infiltration der Aderhaut, der Sklera oder des Sehnervs) und somit eine Tumorausbreitung außerhalb des Auges aufweisen, muss eine zusätzliche (adjuvante) Behandlung erfolgen, um das Risiko einer weiteren Streuung des Tumors über die Blutbahn in andere Körperregionen und/oder über den Sehnerv ins Gehirn zu senken. Art und Intensität der Therapie hängen vom Krankheitsstadium (nach IRSS-Klassifikation) ab: Patienten mit IRSS-Stadium I und histologischen Risikofaktoren erhalten derzeit eine systemische Chemotherapie, Patienten mit IRSS-Stadium II oder III eine intensivierte Chemotherapie und zusätzlich eine perkutane Strahlentherapie der Augenhöhle. Bei Patienten mit Fernmetastasen (IRSS-Stadium IV) wird zur Verbesserung des Therapieerfolgs eine Kombination aus Chemotherapie, Hochdosis-Chemotherapie und anschließende autologe Stammzelltransplantation sowie Strahlentherapie empfohlen.

Studien und Register

Da das Retinoblastom eine sehr seltene Krankheit ist (in Deutschland erkranken circa 45 Kinder pro Jahr), existieren bisher nur wenige Daten, die als Grundlage für eine risikoadaptierte (also eine an das jeweilige Rückfallrisiko des Patienten angepasste) und evidenzbasierte (das heißt, eine statistisch gesicherte) Auswahl der im Einzelfall am besten geeigneten Therapieverfahren dienen könnten.

Anders als bei anderen bösartigen Krebserkrankungen, die im Kindes- und Jugendalter auftreten können, gibt es für Patienten mit einem Retinoblastom bislang keine kontrollierten, standardisierten Therapievorgaben, zum Beispiel im Rahmen einer Therapieoptimierungsstudie. Aus diesem Grund wurde Ende 2013 das klinische Register RB-Registry eröffnet. Es soll mehrere Jahre lang Daten zur Epidemiologie und zum Krankheitsverlauf des Retinoblastoms erfassen mit dem Ziel, die Kenntnisse über die Erkrankung und ihr Ansprechen auf verschiedene Therapien zu verbessern.

In das Retinoblastomregister können deutschland- und österreichweit alle Kinder und Jugendlichen unter 18 Jahren aufgenommen werden, bei denen erstmalig ein Retinoblastom und/oder eine RB1-Mutation in der Keimbahn diagnostiziert wurde und die noch nicht keine Vorbehandlung erhalten haben. Die Zentrale des Registers befindet sich an der Universitätskinderklinik Essen unter der Leitung von Prof. Dr. med. Petra Ketteler.

Für Patienten mit lokalisiertem, unilateralem Retinoblastom, die im Rahmen der Ersttherapie aufgrund von Risikofaktoren einer Enukleation bedürfen, wird derzeit eine deutschland- beziehungsweise europaweite klinische Studie zur Prüfung adjuvanter Therapieoptionen (Chemo- und Strahlentherapie) geplant.

Prognose

Über 95 % der Kinder mit Retinoblastom können heute dank moderner Diagnose- und Behandlungsverfahren langfristig von ihrer Erkrankung geheilt werden. Kinder mit einem einseitigen Retinoblastom haben ein gesundes Auge ohne Beeinträchtigung des Sehvermögens und können ein ganz normales Leben führen. Auch bei der Mehrzahl der Kinder mit beidseitigem Retinoblastom bleibt mindestens ein Auge mit einer ausreichenden Restsehschärfe erhalten.

Die Prognose für den einzelnen Patienten hängt in besonderem Maße davon ab, wie weit die Krankheit zum Zeitpunkt der Diagnose fortgeschritten ist (Krankheitsstadium) und ob ein erbliches oder nicht-erbliches Retinoblastom vorliegt.

Retinoblastome, die zum Zeitpunkt der Diagnose auf das Auge – oder die Augen – beschränkt sind (intraokulares Retinoblastom), können besser behandelt werden als Erkrankungen, die in ihrem Wachstum weiter fortgeschritten sind; sie gehen daher prinzipiell mit einer günstigeren Prognose einher.

Patienten mit einem erblichen Retinoblastom haben eine insgesamt ungünstigere Gesamtprognose als Patienten mit der nicht-erblichen Form. Das hängt damit zusammen, dass bei der erblichen Erkrankung, unabhängig von der Behandlung, ein genetisch bedingt erhöhtes Risiko besteht, an einem zweiten bösartigen Tumor (zum Beispiel einem Weichteiltumor oder einem Osteosarkom) zu erkranken. Dieses Risiko nimmt weiter zu, wenn im Rahmen der Behandlung eine Bestrahlung des Augapfels erfolgt. Etwa 5 % der Kinder mit einem erblichen, zunächst einseitigen Retinoblastom entwickeln innerhalb von eineinhalb Jahren nach der Ersterkrankung ein Retinoblastom auf der Gegenseite.

Literatur

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PDF-Datei der Patienteninformation zum Retinoblastom (432KB)
Autor: Maria Yiallouros; freigebende Experten: Prof. Dr. med. Petra Ketteler, PD Dr. Eva Biewald
Stand: 13.09.2022