Ablauf nach AIEOP-BFM ALL-Studie/-Register
Autor: Maria Yiallouros, Freigabe: Dr. med. Anja Möricke, Zuletzt geändert: 03.06.2021 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e197722
Inhaltsverzeichnis
Die Behandlung im Rahmen der AIEOP-BFM ALL-Studie (beziehungsweise des Registers) erfolgt in fünf großen Therapieschritten. Die fünf Therapiephasen sind von unterschiedlicher Dauer und unterscheiden sich hinsichtlich der eingesetzten Medikamentenkombinationen sowie der Intensität und Zielsetzung der Behandlung.
1. Induktion (mit vorangehender Vorphase)
Vorphase
Die so genannte "zytoreduktive Vorphase“ ist bereits Teil der Induktionstherapie. Sie dient der Einleitung der Behandlung und besteht aus einer kurzen, circa einwöchigen Chemotherapie mit ein bis zwei Medikamenten. Im Rahmen der Therapie gemäß AIEOP-BFM ALL sind dies die Zytostatika Prednison (PRED) und Methotrexat (MTX).
Der Zweck dieser Behandlung besteht darin, die Leukämiezellen schrittweise und damit für den Organismus möglichst schonend zu reduzieren. Denn aus den abgetöteten Leukämiezellen werden durch den Zellabbau bestimmte Stoffwechselprodukte (zum Beispiel Harnsäure) freigesetzt, die, wenn sie in großen Mengen auftreten, den Organismus und insbesondere die Nieren schädigen können. Die Gefahr einer solchen Komplikation (auch Zellzerfall- oder Tumorlyse-Syndrom genannt) ist umso größer, je höher die anfängliche Zahl der Leukämiezellen ist und je schneller ihre Zerstörung erfolgt. Durch eine vorsichtige Steigerung der Behandlungsintensität und eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr während dieser Behandlungsphase (so genannte Wässerung oder Hydrierung) soll verhindert werden, dass der Zellzerfall ein für den Organismus bedrohliches Maß annimmt (siehe auch Patienteninformation zur Supportivtherapie, Kapitel "Zellzerfall-Syndrom").
Die Vorphase wird außerdem dazu genutzt, das Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie zu prüfen. Die Ergebnisse werden zum Teil bei der weiteren Therapieplanung berücksichtigt (siehe Kapitel „Therapieplanung“).
Induktion
Die eigentliche Induktionstherapie (Protokoll Ia) besteht aus einer intensiven (hoch dosierten) Chemotherapie, in der mehrere Medikamente zum Einsatz kommen. Wichtige Zytostatika in diesem Therapieabschnitt sind zum Beispiel Prednison (PRED), Dexamethason (DEXA), Vincristin (VCR), Daunorubicin (DNR), PEG-L-Asparaginase (PEG-L-ASP) und Methotrexat (MTX) (siehe auch Abschnitt zur Extrakompartmenttherapie).
Die Induktionstherapie (inklusive Vorphase) dauert circa fünf Wochen. Ihr Ziel ist, die Mehrzahl der Leukämiezellen zu vernichten, also eine Remission herbeizuführen. Von Remission spricht man, wenn der prozentuale Anteil der Leukämiezellen im Knochenmark (von häufig nahezu 100 %) auf unter 5 % fällt und die normale Blutbildung wieder eingesetzt hat.
Bei 98 % der Kinder und Jugendlichen mit ALL wird mit den heute gängigen Medikamentenkombinationen eine Remission erreicht. Remission bedeutet jedoch nicht, dass keine Leukämiezellen im Körper mehr vorhanden sind oder dass bereits ein Zustand erreicht ist, der als Heilung bezeichnet werden kann (siehe auch Kapitel „Krankheitsverläufe“). Aus diesem Grund schließen sich an Vorphase und Induktionstherapie weitere Behandlungsphasen an.
2. Konsolidierung
Im Rahmen der Therapie gemäß AIEOP-BFM ALL folgt auf die Induktionstherapie eine etwa vierwöchige Konsolidierungsphase (Protokoll Ib). Sie hat ihren Namen von dem Wort „konsolidieren“ (= festigen). Mit der Konsolidierung soll die in der Induktion erreichte Remission durch die Gabe weiterer Chemotherapie „gefestigt“ werden. Zum Einsatz kommen die Medikamente Cyclophosphamid (CPM), Cytarabin (ARA-C) und 6-Mercaptopurin (MP).
3. Extrakompartmenttherapie / Intensivierung
Im Anschluss an Induktion und Konsolidierung folgt ein Therapieabschnitt, der speziell das Zentralnervensystem und gegebenenfalls die Hoden erreichen soll (auch Extrakompartmenttherapie genannt). Die Intensität der Therapie richtet sich in dieser Phase nach der Risikogruppe, welcher der Patient zugeteilt wurde: Patienten mit niedrigem oder mittlerem Rückfallrisiko erhalten eine eher gemäßigte Therapie über etwas zwei Monate (Protokoll M), während für Hochrisikopatienten die Chemotherapie in dieser Therapiephase deutlich intensiver ist und etwa drei Monate dauert.
Behandlung des Zentralnervensystems (ZNS-Therapie)
Die Behandlung des Zentralnervensystems (ZNS-Therapie) ist ein äußerst wichtiger Bestandteil dieser Therapiephase. Denn bei den meisten Patienten ist das ZNS befallen, auch wenn bei der Punktion des Nervenwasserkanals Lumbalpunktion keine Leukämiezellen nachweisbar sind.
Die ZNS-Therapie erfolgt daher durch die hochdosierte Gabe bestimmter Zytostatika, die durch ihre besonderen Eigenschaften das Zentralnervensystem besonders gut erreichen können (wie Hochdosis-Methotrexat). Außerdem werden über die gesamte Behandlung (also auch bereits während der Induktion, Konsolidierung und später der Reinduktion) immer wieder mittels Lumbalpunktionen Chemotherapie direkt in den Nervenwasserkanal gegeben intrathekale Chemotherapie mit Methotrexat). In manchen Fällen wird zusätzlich eine Bestrahlung des Kopfes durchgeführt (zum Beispiel, wenn das Zentralnervensystem nachweislich befallen ist).
4. Reinduktion
An die Extrakompartmenttherapie / Intensivierung schließt sich die Reinduktionstherapie (Protokoll II oder III) an, auch Reintensivierung genannt. Sie soll die vollständige Zerstörung aller Leukämiezellen sichern und so das Risiko eines Krankheitsrückfalls weiter minimieren.
Bei Patienten mit niedrigem oder mittlerem Rückfallrisiko ähnelt die Reinduktionstherapie der Therapie in den ersten Behandlungswochen (siehe Abschnitt zur Induktion). Bei Hochrisikopatienten hingegen sind der Körper und das Knochenmark durch die vorangegangene sehr intensive Therapie häufig erschöpft. Daher erhalten diese Patienten eine so genannte Intervalltherapie, in der sich kürzere intensive Reinduktions-Behandlungsphasen (insgesamt drei) mit circa sechswöchigen milderen Chemotherapiephasen (ähnlich der späteren Erhaltungstherapie) abwechseln. Letztere dienen als „Pause“ zwischen den intensiven Reinduktionsprotokollen und somit der Erholung der Patienten.
Typische Zytostatika in diesem Behandlungsabschnitt sind zum Beispiel Dexamethason (DEXA), Vincristin (VCR), Doxorubicin (DOX), PEG-L-Asparaginase (PEG-L-ASP), Cyclophosphamid (CPM), Cytarabin (ARA-C), Thioguanin (TG) und intrathekales Methotrexat (MTX). Die Dauer der gesamten Reinduktionsphase hängt davon ab, in welchem Therapiezweig der Patient behandelt wird. Sie kann dementsprechend zwischen mehreren Wochen und Monaten dauern.
5. Erhaltungs- oder Dauertherapie
Die letzte Phase der Behandlung, die so genannte Erhaltungs- oder Dauertherapie, besteht aus einer milderen Chemotherapie – meist mit 6-Mercaptopurin (MP) plus Methotrexat (MTX). Sie wird über einen längeren Zeitraum durchgeführt, in der Regel so lange, bis eine Gesamt-Therapiedauer von zwei Jahren erreicht ist. Die Medikamente stehen als Tabletten und/oder Suspension zur Verfügung, so dass die Behandlung ambulant erfolgen kann. Das heißt, der Patient kann während dieser Therapiephase wieder zu Hause sein in der Regel auch den Kindergarten- oder Schulbesuch fortsetzen.
Das Ziel der Erhaltungs- oder Dauertherapie ist, durch eine möglichst lange Therapiedauer all jene Leukämiezellen zu vernichten, die trotz der intensiven Behandlung überlebt haben. Auf diese Weise soll ein Krankheitsrückfall verhindert werden.