May 01, 2014 - Studien, Registern und Arbeitsgruppen

Heilung der Chronischen Myeloischen Leukämie (CML) ohne Transplantation erreichbar?

Bei erwachsenen Patienten werden seit dem Jahr 2000 Tyrosinkinase-Inhibitoren der ersten (Imatinib), zweiten und dritten Generation sehr erfolgreich zur Therapie der CML eingesetzt.

Auch die in der Studie CML-PAED II therapierten Kinder profitieren beeindruckend von diesem neueren Therapieansatz; allerdings treten als spezifisch pä- diatrische Nebenwirkung unter einer ansonsten zumeist nebenwirkungsarmen Therapie mit Imatinib häufig Körperlängen-Wachstumstörungen auf. Nach Erreichen der hämatologischen Remission ist bei 80% der Patienten nach 6 - 12 Monaten das Philadelphia-Chromosom nicht mehr nachweisbar und auf molekularer Ebene ein kontinuierlicher Rückgang der minimalen residuellen Resterkrankung (MRD) zu verzeichnen. Die früher bewiesenermaßen einzig kurative Therapie der CML durch allogene Stammzelltransplantation hat somit als primäre Behandlung keinen Stellenwert mehr; sie bleibt aber eine Option in den 10 – 20% der Fälle von Resistenzentwicklung oder Unverträglichkeit gegenüber den TKI.

Wenn über längere Zeit (>2 Jahre) die MRD anhaltend negativ bleibt, kann der TKI unter engmaschiger Kontrolle versuchsweise abgesetzt werden. In einer größeren Studie bei Erwachsenen mit CML trat allerdings bei 60 % der Patienten früh nach dem Auslassversuch (<6 Monate) ein molekulares Rezidiv (kein zytogenetisches oder hämatologisches [!] Rezidiv) auf. Nach Wiederaufnahme der TKIBehandlung zeigten alle rezidivierten Patienten einen erneuten MRD-Abfall (Mahon FX, et al. 2010; Lancet Oncol 11:1029-1037.) Dieser ermutigende Weg mit dem Ziel einer hoffentlich langfristigen Heilung der CML konnte jetzt erstmals auch bei zwei Jugendlichen beschritten werden. Die Abbildung zeigt die PCR-Kinetik und die Wachstumskurve bei jeweils einem Jungen aus Bonn und Lübeck, welche 40 Monate und 36 Monate nach Diagnose CML ihre Imatinib-Therapie beendeten (Moser O, et al. 2014; Ped Blood Cancer, in press). Beide verblieben ohne Therapie mit einer Nachbeobachtungszeit von inzwischen 49 bzw. 20 Monaten in anhaltender MMR (definiert als Ratio BCR-ABL/ABL <0,1%). Interessant ist, dass mit hochsensitiven Verfahren wie der genomischen, DNA-basierten PCR bei den meisten erwachsenen Patienten weiterhin Tumorstammzellen nachweisbar bleiben. Offenbar ist das Immunsystem hinreichend in der Lage, diese geringe Tumorlast erfolgreich zu kontrollieren. Ob dieses langfristig gelingt, bleibt allerdings abzuwarten. Auch bei den beiden hier geschilderten Jungen ist diese hochsensitive PCR weiterhin positiv.

Von besonderer Bedeutung für jüngere Patienten ist, dass nach Therapieende die Wachstumshemmung reversibel ist. So zeigte der jüngere Patient (Diagnosealter 10 J.) mit einsetzender Pubertät und Therapiestopp im Alter von 13 Jahren ein gut erkennbares Aufholwachstum. Insgesamt sind inzwischen über 10 von 130 Patienten in der Studie CMLPAED II längerfristig PCR-negativ. In der angelaufenen internationalen Studie STOP-IMA-PED (E. de Bont, Groningen, NL) wird zukünftig systematisch der Einfluss einer Therapieunterbrechung bei pädiatrischen Patienten untersucht werden. 

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